導管溶栓術治療急性下肢深靜脈血栓形成116例

高建國，張 弘，張青云，陳 磊，馮 洋，杜建青，姜海軍

(承德醫學院附屬醫院普外二科，河北 承德 067000)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是常見的外周血管疾病，發病率較高[1]，嚴重影響患者勞動力，如果并發肺栓塞，嚴重者可發生猝死。治療DVT主要是非手術治療，只有少數患者適宜手術療法，但治療后易留下血栓形成后綜合征(PTS)。近年來，由于導管溶栓術(CDT)的療效突出，被越來越多地用于DVT的治療。筆者對收治的DVT患者采用CDT進行治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2008年1月至2011年1月收治的DVT患者116例，均經雙下肢靜脈順行造影確診;均無腎功能不全。其中男77例，女39例;年齡32～71歲，平均45．4歲;發病位置包括左下肢59例，右下肢43例，雙下肢14例;臨床分型包括中央型50例，混合型66例;病程3h～5d，平均1d;發病前有手術史36例，其中胃腸道手術12例，婦產科手術10例，骨科手術9例，泌尿系手術3例，偏癱長期臥床2例;誘因不明80例;下肢深靜脈具有不同程度的血栓，包括髂股靜脈血栓18例，股靜脈血栓26例;髂靜脈血栓14例，髂靜脈血栓29例，脛前靜脈血栓29例。

1．2 方法

所有患者均給予CDT治療。在數字減影血管造影(DSA)下，確定靜脈血栓形成部位，局部麻醉下采用Seldinger技術，根據血栓范圍選擇相應工作長度導管置入溶栓導管。根據患者的DSA結果選擇穿刺部位，注射溶栓藥物的時候要注意其方向要與靜脈血流方向一致。溶栓導管頭端置于血栓頭端，使其完全置于血栓內，將微量泵與導管末端相連，尿激酶以每小時2萬～4萬U持續靜脈微量泵進行溶栓治療，根據患者的監測情況來調節輸液的速度。溶栓期間監測患者各項指標，每隔24 h后進行造影觀察溶栓情況，根據結果調整導管頂端位置。如果出現血栓已經完全溶解;前后兩次造影提示溶栓無進展;血漿纖維蛋白原小于1．00 g/L;出現嚴重的出血并發癥;溶栓時間超過7 d等情況，則終止CDT。整個溶栓過程行血凝指標監測。在此基礎上給予低分子肝素5 000 U，每12 h 1次，皮下注射，連續應用7 d，長期口服華法林，術后患肢長期彈力繃帶包扎或穿彈力襪，控制國際標準化比值(INR)為 1．5 ～ 2．5。

1．3 觀察指標

患肢周徑:治療前后每日分別測量健、患肢大腿和小腿周徑，各指標的數值均測量3次，取其平均值。分別計算治療前后患、健肢大小腿周徑差。通暢改善度:患肢每段靜脈(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈)管腔完全通暢0分，部分通暢1分，閉塞未累及整個節段2分，閉塞累及整個節段3分。通暢改善度=(溶栓前靜脈通暢評分－溶栓后靜脈通暢評分)/溶栓前靜脈通暢評分×100%。觀察兩組患者術后并發癥情況，如牙齦出血、皮下瘀青等。

1．4 統計學方法

使用SPSS 13．0統計軟件，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均成功導入溶栓導管，成功率100%。造影結果顯示濾器內均通暢，無明顯血栓脫落影像;CDT治療時間2～7 d;住院時間為7～15 d;6例牙齦出血，4例皮下瘀青，2例患者術后穿刺處滲血，經壓迫后止血，無肺動脈栓塞發生。溶栓后患、健側大腿和小腿周徑差明顯小于溶栓前，治療后的通暢度評分顯著高于治療前，通暢改善度為(55±4)%，差異均有統計學意義(P＜0．05)。見表 1。

表1 治療前后健、患側肢體周徑差和通暢度比較

3 討論

DVT在外周血管疾病中約占40%，危害大，并發癥多，嚴重影響了患者生活質量[1]。DVT形成的高危因素為血流淤滯、血管內皮損傷及血液高凝狀態，一般多由綜合因素引起。如不及時治療、祛除血栓，在血栓炎癥反應和靜脈高壓雙重作用下，病變部位甚至是累及的靜脈瓣膜都將會被血栓破壞，又造成血流倒流性病變。在這些因素的影響下，患肢靜脈會處于嚴重的淤血和高壓狀態，從而進入PTS階段[2]。

一旦確診，應盡早治療，而臨床治療DVT的最理想的目標是迅速祛除血栓，緩解癥狀，恢復靜脈血流，預防血栓延伸，恢復并維持靜脈瓣膜功能[3]。傳統治療方法是進行全身肝素化抗凝，但單純抗凝治療不能迅速緩解病情和減輕患者的臨床癥狀，且存在血栓清除不徹底、內臟和軟組織出血、血管破裂、易復發等缺點。近年來很多人對DVT主張進行手術治療，但手術過程復雜，創傷大，術中出血較多，復發率高，現在已經較少采用。溶栓治療已經逐漸成為DVT基本的、主要的治療方法，但不同的用藥途徑對治療效果有影響，傳統的系統溶栓或患肢靜脈滴注溶栓藥物方式，不僅藥物用量大，同時由于藥液不能滲入血栓內，只能溶解與其接觸的新鮮血栓表面，不能溶解陳舊血栓，還存在出血、效果不佳、復發率高等缺點。

CDT是在治療動脈血栓形成中發展的導管介入溶栓新技術，是利用血管腔內技術將溶栓導管插入血栓中，利用導管將高濃度的尿激酶直接灌注到血栓中或血栓形成遠端，最大限度的發揮有限溶栓，提高藥物與血栓接觸面積，顯著降低并發癥的發生;且微泵持續推注尿激酶，使靶靜脈內局部維持較高的藥物濃度;還能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，盡可能減少對下肢深靜脈瓣膜功能的影響。其次，由于藥物與血栓接觸面積相對較大，使主干靜脈盡可能地通暢，并使大量側支開放，改善靜脈回流，使靜脈壓降低，緩解各種臨床癥狀，使肌肉泵功能得到恢復[4]。對于急性髂股靜脈血栓，只要能夠成功穿刺者都存在CDT指征，其他如急性髂股靜脈血栓、急性股腘靜脈血栓、急性或亞急性下腔靜脈血栓、亞急性和慢性髂股靜脈血栓以及股青腫也都適用于CDT。目前臨床上常用的溶栓藥物是鏈激酶、尿激酶及重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)，尿激酶最常用，也最安全。CDT治療常用的置管途徑有頸內靜脈、股靜脈、腘靜脈及大小隱靜脈等。CDT治療的主要并發癥是出血，其他包括惡心、嘔吐、發熱、肺栓塞、感染及敗血癥等，但總體來說并發癥較少，程度較輕，只要嚴格掌握適應證，合理使用藥物用量，加強監測，就能有效減少并發癥的發生。

綜上所述，CDT治療DVT臨床操作簡單，可減少溶栓藥物用量，治療效果明顯，并發癥少，能顯著改善患者的生活質量，減少后遺癥。但遠期療效有待進一步觀察，同時CDT較常規抗凝治療費用高，也是影響其推廣應用的因素之一。

[1]朱 勝，曹 曄，張亞雄，等．彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的臨床價值[J]．華北國防醫藥，2009，21(4):60．

[2]殷敏毅，蔣米爾．深靜脈血栓形成后綜合征及其臨床診治[J]．中國實用外科雜志，2010，30(12):1 028 － 1 030．

[3]張柏根．下肢深靜脈血栓形成治療和預后的幾個問題[J]．中華普通外科雜志，2006，21(2):81 －83．