骨盆骨折內固定加腰骶叢神經探查松解術手術與配合

徐 丹，羅 翔，雷春芳，梁小霞 (.廣西醫科大學第八臨床附屬醫院手術室，廣西 貴港 53700;.廣西醫科大學第八臨床附屬醫院骨一區，廣西 貴港 53700)

腰骶叢的主要部分位于骨盆內，受到穩定的骨盆骨性結構保護，其對一般外傷作用力的抵抗力較強，故腰骶叢神經損傷臨床較為少見。只有發生了威脅生命的高能量損傷－嚴重的骨盆骨折、后環斷裂移位時才出現腰骶叢損傷。病理性改變較多見的是神經失用、軸突斷裂，少見但嚴重的是神經斷裂、神經根撕脫［1］。2011年12月，我院開展了1例骨盆骨折內固定加腰骶叢神經探查松解術，術中所見為少見的腰骶叢神經根性撕脫傷，手術過程順利?，F報告如下。

1 病例介紹

患者，女，49歲。于入院前3 h撞傷其頭部、雙上肢、髖部、雙下肢等處，以多處外傷收入院。查體發現右前臂、右肘畸形、活動障礙，可捫及右側尺骨中下段骨擦感，右手活動受限，感覺存在，血運尚好。左手背、左大腿外側中段、右側踝關節各見一不規則軟組織挫裂口，污染、滲血，未捫及骨擦感。右下肢自腹股溝水平下10 cm水平以下感覺消失，左下肢肌力0級，右下肢感覺存在，肌力檢查欠合作，約1～2級。會陰部腫脹、壓痛，可捫及恥骨聯合骨擦感，感覺存在，鞍區感覺消失，肛門反射消失。X線、CT檢查結果示左側髂骨翼、左側骶骨翼及兩側恥骨上下支，恥骨聯合粉碎性骨折，恥骨聯合、左側骶髂關節脫位。急診行多處外傷清創縫合加右側尺橈骨骨折切開復位內固定術。傷后1周急性出血期過后于2011年12月24日在全身麻醉下行骨盆骨折切開復位內固定，腰骶叢神經探查、松解術。

2 手術方法

患者取仰臥位，患側下腹部倒“八”字切口，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌及腱膜，切斷腹內斜肌及腹橫肌，腹膜外鈍性分離。將骨盆前環、后環復位后以塑形好的直形重建鈦板固定，X線透視示復位良好。復位滿意后行神經探查。在髂腰肌間隙找到股神經，向近端追蹤至腰大肌間隙，探查見左側L1～4神經根均自椎管內撕脫離斷。健側下腹部亦做相同的切口，經腹膜外進入骨盆腔，探查見右側L1～4神經根未見撕脫、斷裂，股神經、坐骨神經、閉孔神經挫傷、水腫，將其松解。沖洗創面，充分止血，兩側創面均放置膠管引流，逐層縫合傷口。

3 手術護理

3.1 術前訪視:術前1天巡回護士到病房訪視患者。閱讀病歷，了解實驗室檢查、影像學檢查結果。與患者及家屬進行溝通交流，對患者進行觀察，了解患者的一般情況、精神情感、感覺狀況、運動神經狀況、排泄情況、皮膚、社會支持情況。本例患者術前已完善相關檢查，符合手術要求，患者精神、食欲尚可，查體右下肢自腹股溝水平下10 cm水平以下感覺消失，左下肢肌力0級，右下肢感覺存在，肌力檢查欠合作，約1～2級，大小便失禁。受壓處皮膚完好。患者及家屬知曉手術必要性，術前禁食、皮膚準備、補充營養的目的并表示能遵囑執行，能積極配合手術治療。

3.2 低體溫的預防:患者于全身麻醉下施行手術，手術時間超過2 h，手術切口大，術中失血多，容易出現低體溫，因此要做好預防術中低體溫的綜合保溫措施。患者在出入手術室運送途中，要進行覆蓋保溫;入室前將室溫調在24～26℃，待手術野鋪巾結束后將室溫調在22～24℃，在切口關閉結束前將室溫調至26℃;手術野粘貼3M含碘抗菌手術薄膜;手術過程中持續使用Warm－Touch溫毯機;術中使用的液體、血液、沖洗液加溫至37℃;妥善固定鼻咽溫監測探頭，嚴密觀察體溫變化;對手術床、轉運床進行預加溫。本例患者實施以上保溫措施后，術中核心溫度保持在36～36.8℃。

3.3 術中血液回收的護理:手術開始前協助麻醉醫生連接好血液回收機的管道，壓力調節在0.02 MPa以內，以免過高的負壓破壞紅細胞，同時另備一個吸引器，以吸引電刀產生的煙霧和不宜吸入回收機的液體。洗手護士關注手術進展，對用于填塞的血墊做到心中有數，及時回收由切口取出的血墊并進行清洗，清洗后的鹽水吸入血液回收機內。本例患者術中用的血墊用兩碗0.9%NaCl溶液清洗，第1次預清洗，第2次洗后擰干，可減少紅細胞的破壞。共給患者回輸了血液1800 ml，減少了術中自體血液的丟失，維持有效血容量。

3.4 降低手術部位感染(SSI)的風險:術前30 min開啟層流開關，術前準備好術中使用儀器、物品，減少術中開啟手術門的次數。刷手組手術人員術前使用3M公司愛護佳皮膚清洗液和愛護佳9200免洗外科手消毒液進行外科手消毒，時間為2～5 min［2］，洗手護士行無觸及戴手套，協助手術醫生穿手術衣、戴無菌手套，所有參與手術的人員包括麻醉醫師、麻醉護士均要嚴格遵守無菌操作原則，疑是污染的按污染處理。手術器械、植入物采用高壓蒸汽滅菌法滅菌。做好術中保溫措施。行術中X線透視時，用無菌布類覆蓋切口，用無菌保護套將“C”臂機球管套好。限制手術間內人數。本例患者術前30 min靜脈滴注一聯抗生素，術中追加一聯;術后第1天最高體溫達39.4℃，考慮為術后吸收熱，給予復方氨基比林注射液肌內注射后體溫降至38.4℃，術后2～3 d體溫維持在37.1～38℃。由于該手術為罕見病例，有參觀意愿的醫生和學生遠遠超過限制的參觀人數，因此，手術過程使用電子設備進行轉播，既滿足了學習的愿望，也有效地控制了手術間內的人數。

3.5 術后隨訪:術后第3天對患者進行隨訪，患者一般情況尚好。訴腹部傷口疼痛，生命體征基本恢復正常，腹部傷口少許腫脹，滲血，引流管通暢，引出少量液體。左下肢感覺恢復至踝關節水平，肌力為0級，右下肢肌力1～2級，感覺與術前無明顯變化。患者及家屬對手術及手術室護理工作滿意，能遵醫囑進行術后的治療和康復鍛煉。

［1］顧立強，張景僚，王 鋼，等.骨盆骨折合并腰骶叢損傷的診治［J］.中華創傷骨科雜志，2002，4(3):174.

［2］中國醫學會外科學分會，中國醫師學會.中國外科手術部位感染的預防指南，2010:14.