1例經皮腎輸尿管鏡術中呼吸困難的搶救與護理

韋懿珊，白璐華 (廣西南寧市賓陽縣人民醫院，廣西 南寧 530405)

呼吸困難是指主觀的呼吸費力及不適，客觀上表現為呼吸節律、頻率、呼吸深度以及是否有輔助呼吸肌的參與呼吸動作，是呼吸功能不全的一個重要癥狀。引起呼吸困難的病因有呼吸系統、心血管系統、血液和內分泌系統疾病以及各種神經精神因素。經皮腎輸尿管鏡氣壓彈導碎石手術是這幾年來發展起來的微創手術，由于創傷小，痛苦輕，術后恢復快及并發癥少等優點，被廣泛應用于輸尿管結石和腎臟結石的治療。手術采取側臥位同時抬高腰橋行腎臟手術引起呼吸困難是常見癥狀之一，要注意嚴密觀察生命體征變化，尤其是呼吸和體溫的監測，術前、術中、心理護理;術前積極有效地調整機體主要臟器功能，降低麻醉及手術風險;術中各項護理措施落實到位，術中注意聽患者主訴，及時處理可能發生的呼吸暫停。我院于2012年7月7日進行在輸尿管鏡和經皮腎鏡取石術時術中出現呼吸困難，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，68歲，2012年6月28日入院，住院號153834，因1周前出現腰部疼痛，可向背部臀部放射，無畏寒發熱，無腹脹腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無解肉眼血尿，無惡心嘔吐等其他不適言主訴，擬“腎結石”收入院。入院時查體可見T 36℃，P90 次/min，R 20 次/min，Bp135/78mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，經過CT、X線下造影等檢查，最后確診為:右側輸尿管上段結石，右腎多發性結石并積水。于7月7日14:45在硬膜外麻醉和腰管下麻醉下(雙穿刺點)，上管EAT10.11向頭端置管4 cm，下管EACSL 2.3向腳端置管4 cm。下管給予1.6 ml布比卡因。下午15.05時上管給予3 ml利多卡因，15.05 給予 3 ml，15:15 時給予 4 ml，給完三次藥物，于15:45開始手術。體位取截石位，使用氣壓彈導沖擊碎石桿將結石碎裂成合適大小。術中患者訴自覺勞累，自感身體較冷，表情淡漠，時而出現寒戰。查生命體征:T 36℃，P 64～70次/min，R 16～20次/min，Bp 90/60 mm Hg～130/70 mm Hg，SpO296%～99%。術中使用等滲鹽水持續沖洗12 L，灌注速度200 ml/ml時，壓力為70 cm，術后插入5F輸尿管至28 cm，留置尿管，輸尿管結石氣壓彈道碎石手術于17:45結束。17:30開始行上管注射藥液5 ml利多卡因，間隔5 min給藥，共10 ml利多卡因。患者采取健側臥位，重新消毒鋪巾。患者17:55訴呼吸無力、頭暈、臉色蒼白。脈搏細速，P 114 次/min，呼吸淺弱 8 次/min，Bp 70/40 mm Hg，SpO285%，給予麻黃堿15 mg靜脈注射，給予膠體液快速輸入，加大面罩給氧得不到緩解，被迫停止操作。18:00患者出現嚴重呼吸困難、嘴唇紫紺、四肢冰冷，SpO270%，Bp 65/40 mm Hg，立即進行降腰橋，行平臥位，R 14次/min，呼吸短淺，患者的缺氧癥狀并沒得到糾正，SpO280%，Bp 90/50 mm Hg，脈搏112次/min，立即行氣管插管術，呼吸機控12次/min。升高室溫至26℃，對患者進行保暖，對沖洗液、輸入機體液體進行加溫，30 min后患者SpO296%，Bp100/65 mm Hg，脈搏80次/min。患者情況穩定后，于6:50重新安置左側臥位，調節腰橋高度，頭側和腳部均下降，重新消毒鋪巾，取右腋后線十二肋下穿刺點，B超動態監視下行氣壓彈道碎石機擊碎腎盂結石，放入腎造瘺管16F，術中生命體征平穩。腎鏡輸尿管鏡術共用等滲鹽水沖洗液27 L，無不良癥狀出現，于20:35手術順利結，送ICU進行治療護理。患者于2012年7月15日行輸尿管結石二期手術，患者于2012年7月20日治愈出院。

2 呼吸困難原因分析

2.1 術前準備不夠充分

2.1.1 患者方面:術前對疾病的相關知識缺乏充分的了解，對術中可能出現的各種不適認識不足，缺乏足夠的心理準備。其次是患者長期慢性疾病作用的原因，機體的耐受力下降。

2.1.2 心理護理:術前訪視和健康宣教工作流于形式，未能詳細講解手術可能遇到的不適應和應對方法，使患者缺乏足夠的心理準備。

2.1.3 手術間室溫環境和輸入液體影響:由于當時氣溫處于高熱季節，把室溫調到18℃，在此室溫下進行手術，并且術中沒能采取有效提高室溫的措施，術中輸入的液體以及使用大量的沖洗液，未經過加溫使患者熱能喪失，機體體溫下降。具報道有50%～80%的成年患者可發生術后低體溫。圍手術期體溫可導致患者術中出血增多，麻醉時間延長，術后并發癥，如凝血異常、心律失常等概率增加，住院時間延長，寒戰的發生率也明顯增加［1］。

2.1.4 手術體位的影響:經皮腎輸尿管鏡氣壓彈導碎石術采取的是先截石位后健側臥位。手術時間長患者感覺不適，尤其是腎鏡手術側臥位時，手術前將腰橋升到最高程度，還要將手術床兩頭下調，致使患者軀體干側彎過度，壓迫左胸和胸肌，影響左胸腹腔靜脈回流，致肺通氣量和回心血量減少，超過患者的耐受程度，從而導致患者呼吸困難［2］。

2.2 術中缺少心理護理:由于術中使用機器儀器較多(如B超機、氣壓機、碎石機、沖水機、攝像顯示系統一套、監測儀等)，室內雜音大，工作繁忙，未能和患者很好溝通交流，給予安慰性語言和詢問患者的感受，從而患者會出現緊張、焦慮、恐懼等等，加重患者的機體代償能力降低。

3 搶救護理

3.1 采取有效的搶救措施:當患者出現呼吸困難時要認真負責及時匯報手術醫生迅速查出原因，采取積極有效搶救措施。出現休克癥狀時，給予抗休克治療，使用麻黃堿15 mg靜脈注射，代血漿快速輸注，迅速降低腰橋。平臥后，患者呼吸困難癥狀沒有得到緩解，立即進行氣管導管插管，保持呼吸道的通暢，維持生命體征穩定，保證手術的順利進行。

3.2 術中護理措施細致、周到、科學

3.2.1 嚴密觀察生命體征的變化:密切觀察血壓、心率、呼吸，還要注意體溫的監測。時刻注意患者的語言表達是否清晰，表情是否痛苦，注意血氧飽和度，尤其是注意觀察呼吸的頻率、深度、節律，判斷有無呼吸困難。發現患者出現四肢冰冷，表情淡漠，訴自己感覺較涼，時而出現寒戰時，給予安慰，積極采取保暖措施。體溫的恒定是維持各項生理功能的基本保證，正常體溫通常保持在(37±0.2)℃，體溫劇變會引起代謝功能的紊亂甚至死亡［3］。

3.2.2 認真聽取患者的主訴:當聽到患者訴寒冷時，注意環境溫度，軀體四肢進行保暖，做好心理安慰，穩定情緒，盡量滿足其術中的要求，可以活動上肢等，只要不影響到手術的進行都要給予滿足幫助。作為醫務人員要隨時和患者進行溝通說些安慰性話語增強其對手術成功的信心。

3.2.3 保持適宜室溫及濕度，使用加溫液體和沖洗液:手術室溫度控制標準為22℃～25℃之間，冬天室溫可以略高2℃，濕度保持在40%～60%，室溫過高過低都會對手術患者產生不利因素，影響生命體征。大量灌洗液沖洗會帶走機體的熱量，引起體溫降低，導致寒戰，可使機體氧耗量增加4～5倍，低溫液體進入體內需要吸收機體的熱量，這樣增加了機體額外熱量的消耗，使體溫下降［4］。在不具備電加溫毯等更好的保溫條件下，對于經皮腎鏡手術中使用加溫至37℃的灌注液，可以減少熱量的散失，同時不會增加機體代謝，有利于維持患者圍手術期的正常體溫，有助于預防和減少術后并發癥的發生［5］。

3.2.4 保持手術間的安靜，減少周圍環境對患者刺激:各種監測儀器的報警聲音，氣壓彈導碎機的聲音都要調到最低。手術室內不能談論和手術無關的各種問題，保持嚴肅認真的工作態度。

3.3 認真做好術前的各項護理工作

3.3.1 積極做好術前各種準備工作，尤其是術前的心理護理:認真落實并做好術前訪視宣教工作，協助和配合病房進行手術體位術前的鍛煉，充分做好術前支持治療，增強患者的手術耐受力。

3.3.2 正確安置手術體位，以防引起患者的不適:安置手術體位是手術護理工作中的一部分，合理的手術體位是手術成功的保證.側臥位時以不影響患者呼吸和循環為好，此患者剛開始時，采取截石位，術中要注意提醒術者勿壓患者的膝部及大腿，側臥位時，腰橋升高的高度要根據具體情況升高到適宜高度約25 cm，切勿把腰橋升到最高，頭低位時應該控制在20℃之間一般不會影響呼吸。頭低腳高位可使膈肌抬高，肺底部受壓，患者通氣和換氣功能失調從而引起低氧血癥和高碳酸血癥。

4 討論

4.1 加強術前訪視和心理護理:簡單介紹手術方法，麻醉方式、手術時體位、了解手術的過程、手術大概需要時間、術中有可能出現不適感和應對方法等，做好充分的思想準備。耐心講解，列舉同類疾病手術成功的例子，有一定的說服力，使患者對手術充滿信心。

4.2 加強手術前的體位鍛煉:盡可能調整主要臟器功能符合手術的要求:手術前告訴患者術中采取的體位，可以減少由于術中體位變化而引起的恐懼心理，使患者有足夠的心理準備。術前積極治療調節機體狀況適應手術，增加患者對手術的耐受力。

4.3 積極創造有利于手術環境并做好術中心理護理:調節適宜的室溫，盡量減少各種噪音對患者的干擾，術中清醒的患者要主動進行語言上的溝通，安慰她并滿足他的合理要求。

4.4 嚴格執行各項工作制度，不斷提高護理理論和技術操作，技術上要求精益求精:發現患者出現呼吸困難，休克癥狀時，要在短暫時間內迅速排除各種可能影響因素，正確地判斷并及時采取有效搶救措施。

通過分析本例輸尿管鏡、腎鏡行氣壓彈導碎石手術時出現呼吸困難的原因，可能是由于手術體位安置不當，術前準備不夠充分，術中某些護理措施不到位，輸入液體和沖洗液溫度低等多種因素造成。經過采取一系列的護理措施后，手術能夠順利完成。因此在工作中安置患者體位時要根據患者的具體情況，腰橋的位置高度要適宜。術前要充分進行手術體位鍛煉和心理護理，增強患者對手術的耐受力，減少恐懼和增加對手術的信心。術中使用的沖洗液和輸入的液體要進行加溫，保持患者機體的熱能不被帶走維持正常體溫，保持適宜的室溫，減少外環境中冷源對手術患者的刺激，減少并發癥等現象發生。任何一種不良的操作都可能引起患者的不適，影響手術的順利進行。因此手術人員要有精湛的技術，扎實的理論作為基礎，嫻熟的護理技術操作，嚴格執行各項工作制度，高度的責任心來共同完成手術。

［1］許 力，趙 晶，黃爭光，等.術中體溫對患者核心溫度的影響［J］. 中華外科雜志，2002，42(16):1010.

［2］李 莉.腎臟手術中手術床腰橋調節過高致呼吸困難一例［J］. 臨床誤診誤治，2009，22(11):81.

［3］楊 吉，張 艷，余紅梅.經皮腎鏡手中體溫變化及護理對策［J］. 中華護理雜志，2007，42(8):692.