腹腔鏡膽囊切除有并存病患者的麻醉處理

李海峰，吳社教，葉陳前 (.陜西省興平市人民醫院麻醉科，陜西 興平 7300;.陜西省乾縣人民醫院麻醉科，陜西 乾縣 73300)

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、恢復快、術后疼痛輕的優點。而膽囊結石有并存病的麻醉和手術的風險將會有不同程度的增加，應予以重視。我院自2007年1月～2012年8月共施行腹腔鏡膽囊切除1553例，其中有并存病的375例?，F將有并存病的375例的麻醉處理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共375例，男144例，女251例，年齡54～78歲。均為診斷明確的擇期膽囊切除術，無腹部手術史。術前并存高血壓病114例，并存心臟病108例，并存高血壓與心臟病105例，并存糖尿病33例，并存糖尿病與心臟病或高血壓病21例，并存呼吸系統疾病(如慢性氣管炎、肺氣腫等)24例。手術時間20～70 min。375例均安全返回病房。

1.2 麻醉方法:均采用氣管內插管靜吸復合麻醉。靜脈注射阿托品0.25 mg或東莨菪堿0.3 mg、咪達唑侖2 mg、氟芬合劑4 ml(氟哌利多5 mg、芬太尼0.1 mg)、丙泊酚2 mg/kg、琥珀膽堿1～2 mg/kg，快速誘導，經口明視插管。插管后接麻醉機行控制呼吸。術中靜脈滴注1%普魯卡因復合液(1%普魯卡因100 ml+芬太尼0.1 mg+琥珀膽堿100 mg)，或靜脈滴注芬太尼復合液(5%葡萄糖250 ml+芬太尼0.2 mg+琥珀膽堿200 mg)，間斷吸入氨氟醚維持麻醉。圍手術期嚴密監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)。

2 結果

手術時間20～70 min，375例均安全返回病房。腹腔鏡膽囊切除有并存病的采取全身麻醉相對安全，患者舒適，術者操作較容易。

3 討論

3.1 麻醉處理:腹腔鏡膽囊切除有并發病的采取全身麻醉相對安全，患者舒適，肌肉松弛良好，術者操作較容易。本組用丙泊酚誘導，其是超短效靜脈麻醉藥，誘導和蘇醒快，且可減少嘔吐率。術中用1%普魯卡因復合液或芬太尼復合液靜脈滴注，間斷吸入氨氟醚維持麻醉，手術結束患者可在停用麻醉藥后4～8 min清醒。

3.2 腹腔鏡膽囊切除手術時麻醉所遇到的主要問題:是人工氣腹對患者的病理生理造成干擾。根據文獻報道認為氣腹是導致心跳驟停的主要原因。手術開始前先給腹腔充入CO2形成氣腹，以利于暴露手術野。人工氣腹一般將腹內壓控制在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，注氣速度0.5～1 L/min，腹內氣體維持3～4 L。過高的腹腔內壓可造成心肺功能紊亂。對心肺功能不全的患者，為避免腹內壓增高引起的并發癥，可運用低容量CO2，使腹內壓控制在10 mm Hg以下。另外，應注意體位的改變。一般采取頭高足低位(10°～20°)，如過度傾斜、手術時間長，老年患者術中可發生低血壓。手術結束后應將腹內氣體充分排出。二氧化碳氣腹下腹腔鏡手術由于激活了交感神經、下丘腦、腎素－血管緊張素－醛固酮系統及腹腔內壓力的增高，常引起動脈壓、體、肺血管阻力增大，心臟指數下降及心率的加快［1］。對高血壓患者，人工氣腹后可引起血壓升高。而心肺功能不全者，如果腹腔氣量大、時間長，過分頭高足低位，術中可出現低血壓。充氣過快可引起心動過緩，而高CO2血癥可引起心動過速。情況嚴重時可導致急性心功能不全，甚至心臟停搏。故應在人工氣腹、體位改變時密切監測循環情況，控制充氣速度與壓力，亦可根據情況暫時放氣減壓，待循環穩定后再重新充氣。本組一女性患者，58歲。術前心電圖提示:右束支完全性傳導阻滯伴左前束支不全性阻滯。術中突然血壓由130/80 mm Hg下降至70/40 mm Hg，心率由92次/min下降至41次/min，靜脈滴注麻黃堿、阿托品無效，查看雙側瞳孔正常，考慮可能是腹腔充氣量過大，體位不當所致，立即將手術床調至正常位置，同時將腹腔內CO2氣體排出，血壓、心率逐漸回升至正常。休息10 min后緩慢充氣，將腹腔內壓控制在10 mm Hg以下手術順利結束，術畢呼吸恢復、咳嗽反射、吞咽反射活躍后拔除氣管導管，待患者清醒后安全返回病房。

3.3 并存呼吸系統疾病:術前常規行呼吸功能測定，術中供氧充足，防止低氧血癥和二氧化碳潴留。在不影響手術操作的情況下盡可能降低氣腹壓力，嚴格控制在10～12 mm Hg，以減少對呼吸和循環的影響。

3.4 并存心血管疾病:心血管疾病是腹腔鏡膽囊切除患者最常見的并存病，對伴有心臟疾病的患者施行手術的病死率明顯高于非心臟病者［2］。對并存冠心病的患者麻醉及圍術期血液動力學管理原則是維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。而圍術期多半發生無癥狀性心肌缺血［3］，采取合理的措施緩和應激反應、保持心肌氧供需平衡是必要的。合理應用吸入和靜脈麻醉藥物可減輕麻醉和手術過程中的應激反應。高血壓患者的手術危險性主要取決于心、腦、腎的損害程度，單純性高血壓無心、腦、腎并發癥的患者手術危險性與一般人基本相同。術前宜使收縮壓低于160 mm Hg，舒張壓低于100 mm Hg較為安全。術中對持續高血壓并不要求血壓降至正常水平，否則有發生心和腦缺血的危險。如血壓過高可通過調節氨氟醚吸入濃度來控制。對并存心血管疾病者，麻醉誘導時推注芬太尼與丙泊酚速度不宜太快，以免發生心動過緩和血壓下降過低，而加重并存病。并存糖尿病者，術前應控制空腹血糖不高于8.3 mmol/L，尿糖低于(++)，尿酮體陰性。糖尿病患者常伴有肥胖、高血壓、冠心病和腎功能損害，腹腔鏡膽囊切除時的氣腹又可加重這些損害。因此，糖尿病患者術前血糖控制尤其重要。對并存心血管疾病和糖尿病患者除充分做好術前準備工作外，術中應維持適宜的麻醉深度，控制輸液速度和輸液量，嚴密監測ECG、NIBP、SpO2，及時處理心律紊亂、血壓高低，并防止術后發生血糖過高或低血糖。

3.5 術畢拔管時注意事項

3.5.1 手術結束判斷呼吸功能恢復，拔除氣管導管的指征:①基本清醒，血流動力學穩定，血壓基本正常。②呼吸恢復，咳嗽反射、吞咽反射活躍;意識恢復，能完成睜眼、抬頭、握手等指令;自主呼吸頻率≤20次/min，潮氣量≥8 ml/kg，脈搏氧飽和度≥95%，可考慮拔管。老年人可在達到上述標準后改為氣管內吸氧，觀察10 min如無缺氧表現，SpO2≥95%或維持在術前基礎水平再考慮拔管。③也有文獻報道，認為氣管插管全身麻醉患者，在呼吸恢復、吞咽反射出現后盡早拔管可減輕心血管應激反應，有利于循環功能穩定，特別是對有高血壓、冠心病等心血管疾病患者，可以避免血壓過高和心動過速造成心肌缺血、缺氧等危險。此時就更應該注意呼吸功能的監測，必要時拔管后給予面罩輔助呼吸以免造成缺氧。

3.5.2 老年人呼吸系統的功能減退:特別是呼吸儲備和氣體交換能力下降，在應激時易發生低氧血癥，高二氧化碳血癥和酸中毒。因此，對并存呼吸系統疾病患者全身麻醉后不宜過早拔除氣管導管，應待患者完全清醒后經氣管導管給氧，如SpO2＞95%，呼吸頻率與潮氣量正?；蚪咏?，此時拔管才安全。并存呼吸系統疾病患者在達到臨床拔管指征予以拔管后仍存在發生呼吸抑制的危險，應繼續給予呼吸功能及生命體征嚴密監測10 min，基本穩定后方可送回病房。本組1例男性患者，64歲，并存慢性氣管炎、肺氣腫。術畢在達到臨床拔管指征后拔除氣管導管，患者發生呼吸困難，SpO2下降至68%，經托下頜、面罩輔助給氧情況未見好轉，再次插入氣管導管輔助呼吸，30 min后患者完全清醒，拔除氣管導管，觀察10 min生命體征平穩送回病房。該患者系拔管過早，加之患者并存呼吸系統疾病，體胖、舌后墜，所以面罩給氧效果不佳。

總之，腹腔鏡膽囊切除有并存病的采取全身麻醉相對安全，患者舒適，術者操作較容易。應充分做好術前準備工作，在人工氣腹、體位改變時密切監測循環情況，控制充氣速度與壓力，圍術期采取合理措施緩和應激反應，嚴密觀察和妥善處理。手術結束，掌握好判斷呼吸功能恢復、拔除氣管導管的指征與時機。

［1］郭錫恩，徐 暉，代春英.烏拉地爾對腹腔鏡手術氣腹期間腎素－血管緊張素系統的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22(10):7.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2005:138.

［3］李 麗，呂國義，鄧迺封.老年冠心病患者全身麻醉恢復期血液動力學變化［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22(8):574.