淺談肖承悰教授中藥治療子宮內膜容受性低之經驗

江媚 劉雁峰 呂艷瑩

1 概述

1.1子宮內膜容受性的概念

在不孕不育治療中，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)得到了廣泛的運用。隨著技術水平的發展，卵母細胞回收率和獲得胚胎的數量、質量都在不斷提高，但是最終妊娠率仍較低(30%左右)[1]。如何提高胚胎著床率成為亟待解決的問題，其中子宮內膜容受性是其影響因素之一。子宮內膜容受性指子宮內膜能允許胚泡著床的能力，是特定時期的一種狀態，而這一時期被稱為“著床窗口期”，相當于人類自然月經周期第19～24天。

1.2子宮內膜容受性低的診斷

查閱近十年文獻發現，對于子宮內膜容受性的評價多從子宮內膜厚度及超聲類型、觀察卵泡發育情況結合宮頸評分、形態學、激素及生物活性分子水平、基因學水平等方面著手，但是目前尚無規范化子宮內膜容受性低的診斷標準，有待于進一步完善。在IVF-ET過程中，多數研究將多個超聲參數綜合起來評估，得到了諸如Applebaum評分、Salle評分等綜合評價。目前，Salle評分[2]相對其他評分較完善，目前已逐漸應用于內膜容受性評價中。

1.3子宮內膜容受性低的西醫治療

目前臨床常用的IVF-ET促排卵方案(如超促排長周期GnRHa+HMG+HCG方案等)使機體呈非生理性高濃度雌二醇(E2)水平，排卵前的子宮內膜發育超前，排卵后的子宮內膜發育延遲，子宮內膜的孕激素受體濃度降低，從而導致內膜容受性降低，著床期提前結束。西醫主要通過補充雌、孕激素或使用抗凝藥物治療，力求提高子宮內膜容受性、使子宮內膜環境與受精卵發育同步。這些對策一定程度上可以提高妊娠率，但有其局限，缺乏協調性。某些患者在接受黃體酮治療后無效可能與孕酮在一定程度上抑制雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的表達有關[3]。

1.4子宮內膜容受性低的中醫治療

中醫藥在提高子宮內膜容受性方面或許能夠提供更大的作用。多數醫家認為子宮內膜容受性低的主要病機為腎虛血瘀，故其治療多采用補腎活血之品，以改善子宮內膜容受性。如冉夢雪等[4]證實補腎活血方能增強著床期子宮內膜CT的表達，從而改善子宮內膜容受性；陳秋梅等[5]認為補腎填精養血活血的方藥對子宮內膜血流特性指標有明顯改善，有利于胚胎著床和臨床妊娠率的提高。吳云霞等[3]認為中藥補腎益氣活血湯可能通過加強E2與其受體作用而有利于發動蛻膜化，達到促進胚胎著床的效果。另外，王素霞等[6]認為中藥安胎合劑能夠促進小鼠子宮內膜整合素β3、白血病抑制因子的高表達，同時對雌孕激素受體的表達有升調作用。這可能是中藥安胎合劑改善子宮內膜容受性，提高IVF- ET妊娠率的作用機理之一。綜上，中醫治療子宮內膜容受性低具有整體調節的優勢，并且副作用少。

2 肖承悰教授治療經驗

肖承悰教授接診了大量接受IVF-ET后失敗而要求中醫藥調治的患者，根據其多年的臨床經驗結合育齡期女性的生理病理特點，認為子宮內膜容受性低的主要病機是腎虛血瘀，兼心血不足。

2.1論病因病機

《素問·評熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來。”胞脈屬于心而絡于胞中，此胞當作女子胞；胞脈閉塞導致經脈之氣逆亂，邪氣上迫于肺，影響到心主血脈的功能，使心氣不能推動血液通過胞脈下至胞宮，以致月經停閉。有學者認為[7]胞脈相當于子宮內膜、子宮的大血管、螺旋小動脈等，如在月經周期中，子宮內膜發生增生期與分泌期改變，隨著子宮內膜增厚，內膜中的螺旋小動脈增生，以備受精卵著床發育，如未妊娠則螺旋小動脈痙攣、破裂，子宮內膜組織脫落，從而月經來潮。可見子宮內膜的變化正是胞脈功能的具體體現，故子宮內膜當屬胞脈范疇。

值得提出的是胞脈和胞絡是不同的兩條雜脈，應加以區別。胞絡為胞宮上的絡脈，是腎精輸注胞宮的通道。《素問·奇病論》：“胞絡者，系于腎，少陰之脈貫腎，系舌本，故不能言。”明確指出胞絡是胞宮上的絡脈，其上系于腎，而足少陰腎經又分布于舌，舌根部是足少陰所循行之處，故胞絡有病，表現為不能言。可見，胞絡與胞脈兩者盡管都與胞宮有關，但一條系于心，一條系于腎，兩者并非一脈。李豪英等[8]認為絡脈的網絡層次涵蓋了現代醫學血管和神經的概念，胞絡相當于子宮的血管、毛細血管、韌帶和神經及內分泌、免疫系統。王永炎院士[9]認為，絡脈的正常生理狀態當是充盈滿溢，出人自由。胞絡為絡脈之一，胞宮下隸之“入宮之絡脈”，與“出宮之絡脈”均為胞絡范疇。胞絡將氣血全面彌散到胞宮，滲灌濡養胞宮。

繆仲淳說：“女子系胞于腎及心胞絡，皆陰臟也。”說明心、腎通過胞脈、胞絡而與胞宮相通，心血、腎精充足，則經孕正常，反之，即能為病。陳士鐸認為，胞宮“為心腎接續之關”，即心腎相交會處。聯系心與胞宮的經脈是胞脈；腎與胞宮的通道是胞絡，心血、腎精通過胞脈、胞絡達于胞宮成心腎相交。

先天稟賦不足，或房勞久病，損傷腎氣，或屢次墮胎，傷精耗氣，腎精不足；或數傷于血，營血虧虛，心血不足；心血虧虛，腎精虧損，二者又互相影響，導致胞脈胞絡虧虛，則子宮內膜失于濡養，造成內膜菲薄，容受性下降。“種子必先調經，血足則子宮易于容物”，精辟地反映出胚泡著床須與子宮內膜反應性同步。經期產后，余血未凈之際，七情內傷，氣滯血瘀，導致瘀滯胞絡胞脈，使子宮內膜血流受阻，循環欠佳，也可使子宮內膜容受性降低。故肖老認為子宮內膜容受性低的主要病機為腎虛血瘀、心血不足。子宮內膜容受性低中醫病機示意見圖1。

2.2治療經驗

肖教授以“腎主生殖”為主要理論基礎，針對子宮內膜容受性低腎虛血瘀，兼心血不足的核心病機，益腎同時注重活血通絡，自擬二補助育湯，從整體上調節腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸，在局部又促進胞脈、胞絡與胞宮及他臟他經之間的聯系，從而利于孕卵的著床及發育[10]。本課題組曾進行相關的臨床研究，收集因子宮內膜容受性低造成IVF-ET失敗，自2010年5月到2011年5月就診于肖教授門診患者42例，皆中醫診斷為腎虛型，服用二補助育湯3個月，隨訪治療半年后受孕率和統計治療前后子宮內膜厚度、臨床癥狀積分及雌、孕激素水平的變化。結果顯示半年隨訪受孕率為57.1%；治療后臨床癥狀積分較治療前有顯著改善(P<0.05)；治療后HCG注射日子宮內膜厚度明顯大于治療前(P<0.05)，且雌激素水平較治療前顯著升高(P<0.05)；孕激素水平治療前后無顯著差異(P>0.05)。說明二補助育湯對改善子宮內膜容受性有較顯著的療效[11]。

二補助育湯主要由骨碎補、補骨脂、巴戟天、桑寄生、川斷、川牛膝、制首烏、雞血藤、郁金等組成。“二補”即補骨脂、骨碎補，現代藥理研究顯示，補骨脂酚具有雌激素樣作用，能增強陰道角化，并能增加子宮重量；另外骨碎補還具有活血通絡之功效；且二藥均能補腎助孕。巴戟天溫補腎陽，益精血，強筋骨，能促進腎氣化生和腎陽鼓動；桑寄生、川斷平補肝腎，補而不膩；川牛膝補腎活絡；雞血藤養血活血；郁金入心經，清心解郁。全方組方合理，并且配伍巧妙，“補(補腎)、活(活絡)”并用，益腎同時注重養心，有效地提高了再次IVF-ET妊娠的成功率，取得了較滿意的臨床療效。

圖1 子宮內膜容受性低中醫病機示意圖

3 結語

隨著IVF-ET技術的發展推廣，因子宮內膜容受性低而造成IVF-ET失敗的案例也日益增多，其治療日益受到重視。目前子宮內膜容受性低尚無規范化的診斷標準，并且改善子宮內膜容受性的治療尚處于探索階段。西藥治療具有局限性，中藥治療具有其優勢，且副作用相對較少，肖承悰教授之經驗方二補助育湯在增加子宮內膜容受性低患者的內膜厚度、改善癥狀以及提高雌激素水平等方面都有顯著效果，表明補腎活血中藥能改善子宮內膜血液循環，改善內膜營養狀況，促進機體陰陽平衡，提高妊娠率，從而達到標本兼治的作用，所以中醫藥改善子宮內膜容受性具有明顯優勢，并且能減輕患者經濟負擔，這為臨床改善子宮內膜容受性的治療開辟了一條新途徑，值得推廣，以期取得良好的社會效益。

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