慢性腎病患者高血壓治療新觀點

劉大伯50歲出頭，5年前發現有高血壓，在廠醫院用過多種降壓藥，但血壓總是不達標。不得已轉診到三甲醫院，專科醫生詳細詢問病史并全面檢查后，確診為“慢性腎病并難治性高血壓”，給劉大伯制訂了一個合理的治療方案。說來也真神，劉大伯服藥沒幾天，血壓就降了下來。

但劉大伯提出了疑問， 我平時也沒感到腎上有啥毛病，為什么說我是慢性腎病？又是腎病又是高血壓，治療和用藥有哪些必須關注的問題呢？

慢性腎病高血壓

患者的治療目標

多個國家的資料顯示，人群中慢性腎病的患病率高于10%，其中50%以上都合并高血壓；而高血壓又是慢性腎病的始動和參與因素，二者互為因果。可惜的是，有些患者屬于隱匿性腎炎，早期僅有輕微的蛋白尿，很少有腎病的不適癥狀。盡管這些患者也在服用降壓藥，卻難以收到良好的降壓效果。待到腎病嚴重被患者察覺時，往往為時已晚。

慢性腎病高血壓患者的治療目標，一是通過良好的血壓控制，預防心腦血管并發癥，二是保護腎臟，防止腎病進一步發展，即降壓保腎。由于這些患者常同時合并有糖尿病、血脂異常、肥胖等心血管危險因素，因此，其降壓靶值與藥物選擇必須高度強調個體化原則。研究證明，通過有效的降壓措施，使患者的血壓降至目標靶值，可改善患者腎功能，并降低心血管事件的發生率。美國相關指南建議，對于無蛋白尿（尿白蛋白排泄量≤30毫克/日）、有或無糖尿病的成人慢性腎病非透析患者，血壓靶值為≤140/90毫米汞柱；對于有蛋白尿、有或無糖尿病的成人慢性腎病非透析患者，以及做過腎移植的慢性腎病患者，其降壓靶值為≤130/80毫米汞柱。

充分評估患者治療效果的中間指標

研究證明，在慢性腎病高血壓患者中，腎小球濾過率（GFR）的下降速度與血壓有關，嚴格控制血壓可有效延緩腎功能的惡化。研究證實，收縮壓降低2～15毫米汞柱，16～20毫米汞柱和20毫米汞柱以上，可分別使腎功能衰竭事件減少35%，40%和60%，揭示了降壓保腎的關鍵作用。

近年來，一系列中間指標被用于慢性腎病高血壓患者降壓治療效果評估，如動脈內膜中層厚度（IMT）、脈搏波傳導速度（PWV）、左室肥厚、蛋白尿、估計腎小球濾過率（eGFR）等，其中以蛋白尿和eGFR更受關注。蛋白尿檢測簡單，敏感性較好，對治療的反應快，但存在過度診斷現象，且遠期預測價值不足，應用受限。而eGFR預測患者遠期心血管事件較敏感。在慢性腎病患者中，eGFR與各種并發癥及冠心病、卒中風險顯著相關，屬于更強的預測因素。目前公認，在治療的每個階段，都應當對eGFR水平加以評估。

慢性腎病高血壓患者治療藥物的選擇

慢性腎病高血壓患者治療藥物的選擇，歐洲相關指南（2007年）推薦鈣拮抗劑（CCB）為初始用藥和聯合用藥的基礎藥物，并已有豐富的循證醫學證據。

1.鈣拮抗劑硝苯地平控釋片可使收縮壓、舒張壓分別在8周、3周內早期達標，并保持血壓的長期穩定。單藥治療率可保持在60%以上，遠高于對照組的氨氯地平和阿替洛爾，這不僅簡化了治療方案，減輕了患者負擔，也有助于提高患者用藥的依從性。

2.硝苯地平控釋片聯合血管緊張素受體拮抗劑（ARB），其血壓達標率均高于ARB單藥加量組。這表明聯合治療是提高達標率的重要途徑。

3.硝苯地平控釋片組在轉變中間指標上也有明顯優勢，與利尿劑聯合組相比，可明顯逆轉IMT增厚速度，與氨氯地平相比，則可顯著改善高血壓患者的PWV。

4.硝苯地平控釋片逆轉高血壓患者左室肥厚的功效，與血管緊張素轉換酶抑制劑相當。

5.硝苯地平控釋片+ARB，減少蛋白尿的效果優于ARB單藥加量，并可維持eGFR原有水平。與利尿劑聯合用藥相比，硝苯地平控釋片顯著延緩eGFR的下降。

6.硝苯地平控釋片能顯著減少高血壓合并冠心病患者新發心力衰竭、致殘性卒中、任何卒中和短暫性腦缺血發作，減少腎病患者的卒中/短暫性腦缺血發作或新發心力衰竭。表明硝苯地平可減少腎功能異常患者臨床終點事件。