經口完全內鏡下甲狀腺切除手術1例報道

蔡誠忠 周東雷 黃毅祥 柴麗 王剛 石林祥

（上海市第十人民醫院普通外科 上海 200072）

經口腔鏡下甲狀腺切除手術是近幾年發展起來的一項經自然腔隙的內鏡手術，實現了真正意義上的“無疤痕”和微創。我科自2012年起通過人體解剖研究以及動物手術模擬，熟悉了該手術路徑的解剖特點以及操作要領，于2013年初實現了首次臨床應用。

1 病例資料

患者，女性，25歲。體檢B超發現左側甲狀腺下極11 mm×7 mm×9 mm低回聲結節伴粗大鈣化，甲狀腺TI-RADS分級：4b，考慮結節性甲狀腺腫可能性大。患者因有較明顯的疤痕體質，有微創手術治療的強烈愿望。經患者本人及家屬同意，報院倫理委員會通過，行經口腔鏡下左側甲狀腺部分切除術。

手術過程：經鼻插管全身麻醉，患者取仰臥位，頸部輕度后仰。術前30 min起予頭孢美唑鈉1.0 g靜脈滴注(手術超過3 h加用1次)。口腔消毒后，取口底中線、舌系帶前方，雙側頜下腺導管開口之間切口，長約5 mm。沿雙側口底肌中線鈍性分離直至頸前區，插入第一個5 mm trocar，置入光源，建立氣腔，壓力維持在6 mmHg。雙側口腔前庭第一磨牙基底部各取一5 mm切口，緊貼下頜骨骨膜分離，越過下頜骨下緣后，插入第二、三個5 mm trocar，置入分離鉗及超聲刀。沿頸闊肌深面，分離頸前區，建立手術視野。自頸中線分離頸前帶狀肌，顯露左側甲狀腺，于下極探及腫塊。用超聲刀沿峽部橫斷甲狀腺，在左側腺體內距結節邊緣5 mm切除結節及周圍部分腺體組織。標本自口底切口取出，大小約25 mm×15 mm×5 mm，冰凍病理證實良性結節。沖洗手術野，仔細止血，術后未放置引流，頸中線未予縫合。術后頸前區彈力膠帶加壓包扎，當夜SICU監護，無特殊處理，次日返回病房。頭孢美唑鈉1.0 g靜滴，2次/d預防感染，至術后3天。手術時間270 min，術中出血量約15 ml。術后24 h進食流質，48 h改為半流質，餐后漱口液漱口，術后7 d出院。患者術后主訴舌活動受限，影響話語功能，術后一周明顯緩解，無傷口疼痛、吞咽困難等主訴。術后下頜部位出現局部麻木感，未予特殊治療，4周后完全消失。術后隨訪1月，口底水腫完全消退，手術美容效果近乎完美。術后隨訪半年，患者未出現不適反應。

2 討論

經口甲狀腺手術同傳統的經胸乳、腋窩路徑比較，切口距病灶距離短，手術創傷小，體表完全沒有疤痕，美容效果近乎完美。其缺點是操作空間較小，對手術者的技術要求較高，存在切口感染的風險。目前主要有經口底、經前庭、經氣管三種經口腔甲狀腺手術路徑[1-4]。由wilhelm于2009年提出的經口腔鏡下甲狀腺微創手術（endoscopic minimally invasive trans-oral thyroidectomy,eMIT）是技術相對比較成熟、臨床運用病例最多的術式，我國僅有南方少數醫院開展[5]。從現有文獻來看，本例手術屬于上海地區首例報道。

手術入路的建立是手術的關鍵。國內外解剖學研究提示人類雙側口底肌之間存在類似于頸中線的無血管、神經區域，通過該區域可以快速、安全經口底切口到達頸前區。雙側頦孔距下頜骨中線的平均距離為35 mm，因此在口腔前庭雙側第一磨牙基地部內側取穿刺點，緊貼下頜骨骨膜分離，能夠減少對頦神經的損傷[6-7]。本次手術用時較長，其中手術口底通道建立僅耗時數分鐘，但在三孔尋找同一頸部間隙過程則消耗了過多時間，這與第1次手術的熟練程度較低相關。該手術除入徑區別于經胸乳、腋窩途徑外，其鏡下操作手法與傳統腔鏡手術類似，視角自上而下更有利于甲狀腺中下極病灶的處理及中央區頸淋巴結的清掃，常規5 mm的手術器械即可滿足手術需要。

經口腔鏡下甲狀腺切除手術尚處于臨床應用早期，對其可能存在的并發癥、手術適應證和禁忌證以及圍手術期的醫療護理規范等存在不少問題和爭議[8-10]。從現有的文獻報導分析，該手術的并發癥與傳統微創手術比較沒有顯著的差異，但有切口感染和局部感覺異常的報導[5,11]。本次手術后患者出現短期的舌活動受限，這與口底切口水腫，限制了舌系帶活動有關，術后7 d明顯緩解，隨訪半年未出現口底疤痕影響舌系帶功能情況。術后下頜骨麻木感報道較多，這與術中頦神經受牽拉受損有關，一般2～4周后可自愈。本例患者在術后1個月完全消退。口底感染是該術式面臨的主要問題，手術將甲狀腺手術由原來的Ⅰ類切口，轉變為Ⅱ類切口，增加了口底感染的風險。除了在圍手術期預防性使用抗生素、加強口腔護理之外，提高手術技巧，縮短手術時間能夠減少感染的發生。經口腔鏡下甲狀腺手術目前尚處于臨床應用初級階段，對手術近期、遠期的效果以及術后并發癥的發生尚需要更多的臨床數據加以評估。

參考文獻

[1] Wilhelm T, Metzig A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience[J]. Surg Endosc,2010, 24(7): 1757-1758.

[2] Wilhelm T, Harlaar JJ, Kerver A,et al. Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rationale for trans-oral, minimal-invasive endoscopic surgical procedures: results of anatomical studies[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010, 267(8): 1285-1290.

[3] Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A,et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery--development of a new transoral technique[J]. Surgery, 2011, 150(1): 108-115.

[4] Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A,et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery[J]. Surg Endosc, 2010, 24(6): 1261-1267.

[5] 傅錦波, 陳清貴, 羅曄哲, 等. 經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術五例經驗[J].中華普通外科雜志, 2012, 27(4): 279-281.

[6] 郭培義, 湯治平, 丁自海, 等. 完全經口內鏡下甲狀腺切除術的解剖學研究[J]. 中華外科雜志, 2011, 49(10): 934-937.

[7] Wilhelm T, Harlaar JJ, Kerver A,et al. Surgical anatomy of the floor of the oral cavity and the cervical spaces as a rationale for trans-oral, minimal-invasive endoscopic surgical procedures: results of anatomical studies[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010, 267(8): 1285-1290.

[8] Benhidjeb T, Witzel K, Stark M,et al. Transoral thyroid and parathyroid surgery: still experimental![J]. Surg Endosc, 2011,25(7): 2411-2413.

[9] Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A,et al. Transoral parathyroid surgery-feasible![J]. Surg Endosc, 2011, 25(5): 1703-1705.

[10] Miccoli P, Materazzi G, Berti P. Natural orifice surgery on the thyroid gland using totally transoral video-assisted thyroidectomy: report of the first experimental results for a new surgical method: are we going in the right direction?[J].Surg Endosc, 2010, 24(4): 957-958.

[11] Wilhelm T, Metzig A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy(eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans[J]. World J Surg, 2011, 35(3): 543-551.