結合甲狀腺結節診治指南談甲狀腺結節的評估和手術指征

江道振

（第二軍醫大學附屬長征醫院普通外科 上海 200003）

甲狀腺結節十分常見，觸診發現一般人群的甲狀腺結節患病率為3.0%～7.0%；而高清晰超聲檢查發現甲狀腺結節的患病率達20.0%～76.0%。甲狀腺結節多為良性，其中惡性結節的患病率僅為5.0%～15.0%。雖然近年來我國甲狀腺癌的發病率呈現增高的趨勢，但是甲狀腺結節的非必要手術率也顯著升高。不同醫療單位、甚至同一單位不同醫生間甲狀腺良、惡性結節的手術比例差別很大，說明國內在對甲狀腺結節的認知上還存在巨大差異，直接導致甲狀腺結節的診斷和治療均缺乏規范。國內學者近年已逐漸開始重視甲狀腺疾病的規范化治療，并以2009年美國甲狀腺學會（American thyroid association, ATA）的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌指南》[1]為藍本，于2011年4月由中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會外科學分會、中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會、中華醫學會核醫學分會聯合編寫并發布了中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]（簡稱指南）。該指南對甲狀腺良性結節的手術與非手術治療所提出的建議更加適合我國國情，對我國甲狀腺結節的規范化診療具有非常重要意義。本文結合該指南，重點對甲狀腺結節的良、惡性評估以及甲狀腺良性結節的手術指征進行探討。

1 甲狀腺結節的良、惡性評估

甲狀腺良、惡性結節的臨床處理不同，對患者生存質量(quality of life，QOL)的影響和涉及的醫療花費也有顯著性差異。目前國內學者對甲狀腺結節的手術指征把握相差很大，統計近期有大宗病例甲狀腺結節手術的文獻報道，其惡性結節僅占13.1%～32.9%[3-5]，與10年前的文獻報道[6]相近，這與國外文獻報道[7-8]的46.3%～58.1%惡性率相比有不小的差距，說明國內仍然有一定比例的甲狀腺良性結節為過度治療。因此，在決定手術之前，針對甲狀腺結節進行良、惡性評估尤為重要。國內《指南》也明確了甲狀腺結節的評估要點是良、惡性鑒別(推薦級別A)。

甲狀腺結節的良、惡性評估包括病史與體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查和術前行細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）4個方面。

1.1 病史與體格檢查

在病史與體格檢查，重點強調甲狀腺惡性結節的危險因素，主要有放射史（包括童年期頭頸部X線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史），家族史（甲狀腺癌家族史及相關綜合征、多發性內分泌腫瘤2型、家族性多發性息肉病），相關癥狀（聲嘶、發音困難、吞咽困難、呼吸困難等）和結節特點（生長迅速、不規則、與周圍黏連固定等）。另外《指南》提出性別及淋巴結狀況也是危險因素之一，男性患者惡性可能大。

1.2 實驗室檢查

實驗室檢查主要是檢測促甲狀腺激素（TSH）（推薦級別A），TSH降低的甲狀腺結節患者，其惡性概率普遍低于TSH正常或升高者。《指南》明確反對用甲狀腺球蛋白(Tg)來鑒別甲狀腺結節的良、惡性。降鈣素(Ct)由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，血清Ct＞100 pg/ml提示甲狀腺髓樣癌(MTC)。但是，MTC的發病率低，血清Ct升高但不足100 ng/ml時，診斷MTC的特異性較低[9]，因此《指南》不建議也不反對在甲狀腺結節的良、惡性評估中使用血清Ct檢測。

1.3 影像學檢查

在影像學檢查方面，超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法（推薦級別 A），即使在計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）或18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）正電子發射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結節”，均應行頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實“甲狀腺結節”是否真正存在，確定甲狀腺結節的大小、數量、位置、質地(實性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供及其與周圍組織的關系等情況，同時評估頸部區域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態和結構特點。《指南》特別指出下述兩種超聲檢查改變的甲狀腺結節幾乎全部為良性：①純囊性結節；②由多個小囊泡占據50%以上結節體積、呈海綿狀改變的結節，99.7%為良性。而超聲檢查甲狀腺結節的惡變特征主要包括：①結節性質（實性低回聲）；②血流（內部血流豐富）；③邊界（形態邊緣不規則，暈圈缺如)；④鈣化（微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化）；⑤淋巴結異常（淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分界不清、淋巴門消失或囊性變等）。另外，超聲檢查鑒別甲狀腺結節良、惡性的能力與超聲醫師的臨床經驗密切相關。所以，臨床醫師也需要結合查體及對病史掌握，綜合判斷評估結節的良、惡性。

甲狀腺核素顯像由于受顯像儀分辨率所限，一般不作為甲狀腺良、惡性的評估，僅適用于評估直徑＞1 cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結節，131I或99mTc核素顯像可判斷某個（或某些）結節是否有自主攝取功能（“熱結節”）。而CT、MRI、PET等檢查在甲狀腺結節評估方面均未顯示出更大的優勢，不應作為評估甲狀腺結節的常規檢查，這與國外指南中的建議一致。但是，CT檢查可幫助顯示結節與周圍解剖結構關系，協助制定手術方案，所以，術前頸部CT檢查可能更適用于一些較大的、解剖結構改變的甲狀腺結節以及需行頸部淋巴結清掃手術患者。《指南》還特別提示：①為了不影響術后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，CT檢查時應盡量避免使用含碘造影劑；②18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結節攝取和葡萄糖代謝的狀態，但并非所有的甲狀腺惡性結節都能在18F-FDG PET檢查中表現為陽性，而某些良性結節也會攝取18F-FDG，因此單純依靠18F-FDG PET顯像不能準確鑒別甲狀腺結節的良、惡性。

1.4 細針穿刺抽吸活檢

術前行FNAB是評估甲狀腺結節良、惡性敏感度和特異度最高的方法，在國內外指南中均對術前FNAB有較高的評價和建議。但是，檢索2012-2013年國內核心期刊發表的有關甲狀腺結節良、惡性評估的論文共168篇，其中80.0%以上為超聲診斷，涉及應用CT、MRI、18F-FDG PET的有12篇，而應用FNAB作為術前診斷的僅5篇，說明國內FNAB的實施并未得到廣泛開展，這也間接導致了許多不必要的甲狀腺結節手術，因此《指南》推薦凡直徑＞1 cm的甲狀腺結節，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，FNAB不作為常規：①經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節”；②超聲檢查提示為純囊性的結節；③根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節。對于直徑＜l cm的甲狀腺結節，不推薦常規行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲檢查提示結節有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。并且明確超聲引導下FNAB可以提高取材成功率和診斷準確率。

2 甲狀腺良性結節的治療

2.1 手術治療

國外指南主要注重甲狀腺結節的評估，而國內指南中根據我國國情增加了甲狀腺結節治療這方面的內容，對甲狀腺良性結節的規范化治療提供了依據。在充分正確地評估甲狀腺結節良、惡性的基礎上，《指南》提出，對于良性的甲狀腺結節，一般僅需定期隨訪，無需特殊治療。對于需要手術治療的良性甲狀腺結節，需要有明確的手術指征，包括：①出現與結節明顯相關的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進癥，內科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內；④結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。同時，嚴格掌握良性甲狀腺結節的手術原則，需注意在徹底切除病灶的前提上，盡量保留正常的甲狀腺組織。因為正常甲狀腺組織的切除過多可能增加術中喉返神經及甲狀旁腺損傷的可能，而且加重術后甲狀腺功能減退。術后應定期監測甲狀腺功能(首次檢測時間為術后1個月)，如發生甲狀腺功能減退，應及時給予左旋甲狀腺素替代治療。治療過程中維持TSH水平在正常范圍即可，不建議行TSH抑制來預防結節再發。

2.2 非手術治療

《指南》不建議常規應用甲狀腺良性結節的非手術治療。對于一些特殊的甲狀腺結節，如有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進的甲狀腺良性結節(高功能性腺瘤)患者可考慮應用131I治療，小結節的甲狀腺腫年輕患者可考慮應用TSH部分抑制治療，甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結節患者可考慮行經皮無水酒精注射。

結語：甲狀腺結節的高發病率給我們外科醫師提出了全新的挑戰，傳統的診療思維和診療模式已經不適應目前的形勢，特別是對于甲狀腺良性結節的治療，與國外強調術前的FNAB結果評估來指導手術不同，國內多以術中快速冰凍病理檢查結果來指導手術，由此導致的大量非必要的甲狀腺手術。因此，國內甲狀腺結節診療指南的提出，為我國甲狀腺結節治療提出了新的規范化診治方案，雖然是以ATA的指南為藍本，但作為國內甲狀腺領域的初次嘗試，卻具有重要的意義，其有望改變目前國內甲狀腺結節診療方案不統一的局面，將為國內甲狀腺結節的診療標準提供更多的循證醫學證據。

參考文獻

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