社區實施家庭醫生制服務的問題及對策

宋麗潔 趙金芳 楊志偉

(上海市松江區方松街道社區衛生服務中心 上海 201620)

1 問題的提出

探索家庭醫生責任制服務是2009年新醫改中最具特色的增值服務，核心是以全科醫生為工作主體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約化服務的形式為居民提供連續、安全、有效且適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。松江區方松街道社區衛生服務中心從2011年開始在社區推行家庭醫生制服務，簽約家庭18 963戶，取得了階段性成果。但是在服務過程中遇到了許多困難和問題。方松街道社區衛生服務中心擁有全科醫生資格的只有16名，按照國外的經驗，一名全科家庭醫生服務2 000～2 500人。方松轄區人口約16萬，需要配置64名全科醫生，所以全科醫生數量相對不足，服務能力受限是根本，這些問題的出現是家庭醫生制服務推廣乃至普及的絆腳石，如何針對存在問題找到恰當的、兼顧各方面利益的應對策略顯得十分必要和緊迫。

2 家庭醫生制度運行中遇到的主要問題

2.1 全科醫生缺乏，服務能力受限

全科醫學的相關概念在20世紀80年代后期才引入中國內地的，全科醫學學科的地位也才剛剛確立。真正的全科醫師必須掌握整體觀念、系統的整體思維和以人為本、以患者為中心、以維護與促進人的健康為目的的臨床服務模式，必須把醫療服務、衛生服務、健康服務與人文關懷有機結合成一個整體[1]。全科醫學教育的落后直接導致了全科醫學人才的稀缺，從我國的基層醫療機構分布和醫務人員現狀來看，目前我國全科醫師隊伍數量明顯不足，業務素質偏低，還不能滿足基層衛生服務的需求，是全面推行家庭醫生制服務的關鍵問題。全科醫生數量的不足使家庭醫生的業務范圍比較狹窄，無法實現真正意義上的“健康守門人”的角色，這又進一步影響了居民對家庭醫生的認可程度。

2.2 居民認識有誤區，簽約積極性不高

家庭醫生的概念傳入我國較晚，一開始僅局限在科研機構或者醫學院校討論、研究的范疇。上海是最早探索家庭醫生制服務的城市之一，但服務對象、服務內容有限，制約了家庭醫生制度的全面推廣和應用。直到2010上海市新醫改政策的出臺，家庭醫生責任制服務才逐漸被大家認識和接受，在全市10個區縣進行試點。但是也存在認識上的誤區，很多居民把家庭醫生等同于“私人醫生”或者是“上門醫生”，認為簽約后會增加經濟負擔，因此拒絕簽約，這就使家庭醫生制度的進一步推廣遇到了困境。家庭醫生被居民認可是制度成功推進的關鍵所在，居民對社區家庭醫生的信任感仍有待加強[2]。

2.3 配套制度不完善，影響可持續發展

家庭醫生責任制的成功實施只靠家庭醫生的努力和居民的配合是不夠的。家庭醫生責任制是一項服務大眾的、公益性質的醫療衛生服務項目，制度運行成本保障、績效考核方法、人才培養機制、相關政策法規的制定等配套政策的完善，才是保障制度順利實施的關鍵所在。目前，家庭醫生制服務的資金保障力度較小，全科醫生考核方法不科學，缺乏專門的法律法規來約束家庭醫生制服務相關主體的權利和義務，這些都是制度推行中亟待解決的難題。

新醫改對于家庭醫生制服務的開展在宏觀上給予了長遠規劃和較高期望，但制度的建立、目標的完善是一個長期過程，明確各個時期不同的工作重心是制度健康持續發展的必要條件。在制度建立初期，重點應放在配套制度、參與主體激勵、資金保障到位、宣傳等工作上。

家庭醫生制服務的前提是醫生與居民家庭之間建立服務協議，這是一種契約式服務關系，而且簽約是完全自愿的，對家庭醫生不滿意還可以自愿解約，其中醫生的服務意愿及居民簽約愿意是家庭醫生制服務持續開展的前提。家庭醫生的服務人數規定在2 000～2 500之間，由于服務內容廣、工作量大、服務時間長，很多醫生不愿意成為家庭醫生；居民在初期對家庭醫生認識不足，或者覺得家庭成員身體健康就不必簽約等因素，導致簽約工作進展不順利。

3 應對策略

3.1 健全培養制度，優化政策環境

全科醫生的來源無非是兩個渠道：外部引進和內部培訓。就我國醫學教育的現況而言，社區衛生服務中心目前應以“內部培訓為主，外部引進為輔”，逐漸轉為“外部引進為主，內部培訓為輔”的全科人才培養策略。目前國內的醫學院校大多沒有全科醫學專業，全科醫生資格的獲得又必須具有一定的臨床經驗，且需經過全科醫師全國統考，這就造成外部引進人才的資源較少。上海市實行社區專科醫生經過全科崗位培訓轉為全科醫生的政策，一定程度上解決了社區全科醫生人才短缺的現狀。隨著全科醫學的重點發展，上海市將全科醫生納入住院醫生培養的范圍，大批高質量的全科醫生將會成為社區家庭醫生隊伍的主要來源[2]。要提高全科醫生隊伍的配置水平，逐步達到每2 000～2 500人配置1名家庭醫生。全科醫生要“下得去、留得住、用得好”，不僅在于培訓本身，更重要的是要營造吸引、留住和發揮社區全科人才的政策環境，建立一支穩定、高素質、居民信得過的全科醫生隊伍[3]。

3.2 加大宣傳力度，促進居民簽約

目前居民對家庭醫生的概念還很模糊，這就對政策的宣傳提出了極高的要求。應加大家庭醫生責任制服務的廣告宣傳力度，通過電視、報紙、廣播、社區宣傳板等形式多渠道宣傳家庭醫生，使建立家庭醫生制服務成為居民的共識，并通過服務來提高居民的認可度。出臺醫療保險優惠政策引導百姓合理利用醫療資源；提高家庭醫生業務素質、溝通水平和服務態度；開展家庭醫生特色服務；免費建立健康檔案；加強對全科醫生服務質量及服務態度的動態跟蹤，保證簽約居民享受到最好的醫療衛生服務，提高居民簽約率。

3.3 完善配套政策，推進家庭醫生制服務

近幾年來，北京、上海、深圳、廣州等地區陸續試點家庭醫生制試點服務，試點工作取得了階段性成果。但每個地區的政策有所不同，包括人員培養機制、績效考核方法以及管理監督機制等，目前尚未形成統一的家庭醫生責任制服務模式。各個地區可在本地醫療衛生事業發展現狀的基礎上，結合當地人群的特點及經濟狀況，制定適當的、符合多方利益的政策框架，循序漸進地推進家庭醫生責任制，并逐步擴大覆蓋人群，使家庭醫生真正成為居民的“健康守門人”。

在制度設計上，應該建立科學的家庭醫生績效考核體系，以服務數量、質量、居民滿意度為主要衡量指標，在工作薪酬、職稱晉升和評優創先上給予傾斜，實現多勞多得，優勞優得，激勵全科醫生及專科醫生加入到家庭醫生的行列中來[4]。另一方面，加強輿論宣傳和政策導向，引導居民正確認識家庭醫生及其服務模式，消除他們對簽約家庭醫生的心理及現實負擔，對簽約居民給予仔細、周到、熱情的服務，使他們的預防-保健-診療-轉診-康復得到全程的守護，承擔簽約家庭醫療保健決策和控制醫療費用的職責，以此鼓勵居民積極簽約，提高簽約率。

3.4 整合衛生資源，提升服務能力

“人人享有衛生保健”給醫學提出了一個新的命題，即醫學應為所有的人提供衛生保健服務，其目標是促進人的健康，而不僅是對疾病進行醫療。全科醫學的服務領域涉及家庭及社區，服務內容涉及預防、治療、保健、康復、健康教育等諸項[5]，全科醫學與社區衛生服務的要求完全吻合。國外成功的經驗告訴我們，家庭醫生應建立團隊式服務，除全科醫生外，還可配備中醫師、公共衛生醫師、社區護士、營養師、康復師、社會工作者等作為助手；家庭醫生以基本醫療為主，同時提供中醫中藥，疾病預防、健康教育、居家護理、心理疏導、社區康復等服務，以滿足不同人群的衛生需求，使家庭醫生能夠全方位、全過程的提供醫療、衛生、保健服務。

家庭醫生制服務在我國剛剛起步，隨著我國醫藥衛生事業改革的不斷深入，家庭醫生制服務必將沖破萬難，最終實現可持續健康發展。

[1]吳春容. 為什么要加強全科醫師的人文教育[J]. 中華全科醫師雜志, 2012, 10(11): 724.

[2]方呂, 張勘. 上海市全科醫生規范化培訓的進展與挑戰[J]. 上海醫藥, 2012, 33(20): 17-21.

[3]李莉, 程莉, 張蓉, 等. 靜安寺街道家庭醫生制服務調查和分析[J]. 健康教育與健康促進, 2012, 6(7)：134-135, 146.

[4]杜兆輝. 城市社區家庭醫生制服務的實踐與思考[J]. 中國全科醫學, 2011, 14(11A): 3541-3542.

[5]賴小玫, 劉朝杰, 裴麗昆, 等. 澳大利亞全科醫生培養使用方法對中國人才隊伍建設的啟示[J]. 衛生軟科學, 2009,23(4): 470-473.