2012年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄分析

陳志東

（上海市第六人民醫院 上海 200233）

2012年版《國家基本藥物目錄》（衛生部令第93號）于2013年3月15日正式發布，并于2013年5月1日起施行[1]。由于時值抗菌藥物專項整治活動的第3年，因而《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物目錄（以下稱作2012年版基本抗菌藥物目錄）更令各方關注。盡管2012年版基本抗菌藥物目錄較2009年版增加了9個品種，總數已達32個，但由于被列入品種的化學成分和規格得到了嚴格限制，必將給制藥企業的生產和銷售帶來困難；國家對基本藥物的相關規定也將給醫療機構的應用和管理增加難度。本文就2012年版基本抗菌藥物目錄的相關問題及其影響進行分析，以供參考。

1 2012年版基本抗菌藥物目錄的特點

1.1 增品種限成分

2012年版基本抗菌藥物目錄在2009年版基礎上，增加了芐星青霉素、頭孢拉定、頭孢他啶、多西環素、地紅霉素、克拉霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑和替硝唑9個品種，增加率達39.1%，但同時又對某些品種的化學成分作了明確限制，如克林霉素僅限于鹽酸克林霉素，左氧氟沙星僅限于鹽酸鹽或乳酸鹽，環丙沙星注射液則僅限于乳酸環丙沙星注射液。克林霉素磷酸酯、甲磺酸左氧氟沙星和鹽酸環丙沙星注射液等已不再是國家基本藥物。

1.2 增劑型限規格

2012年版基本抗菌藥物目錄與2009年版相比，刪除了分散片，但對某些品種的劑型作了增補，如增加了苯唑西林片劑、膠囊；阿莫西林顆粒劑、干混懸劑；阿莫西林克拉維酸鉀顆粒劑、干混懸劑、粉針劑及磷霉素（氨丁三醇）散劑。同時又對某些品種的規格作了限制，如鹽酸克林霉素粉針劑和水針劑都限于0.15 g，乳酸左氧氟沙星片限于0.2 g和0.5 g，阿奇霉素片、顆粒劑分別限于0.25 g（25萬單位）和0.1 g（10萬單位）。

2 2012年版基本抗菌藥物目錄的不足

2.1 新增內容存異議

新增內容包括新增品種和新增劑型。地紅霉素為新增品種，其抗菌譜與紅霉素相仿，但對鏈球菌屬、葡萄球菌屬等革蘭陽性菌的抗菌活性不如紅霉素[2]，在各省市2012年版抗菌藥物分級目錄中，上海市作了淘汰，山西省將其定為特殊使用級，其他省市則都定為限制使用級。替硝唑與甲硝唑結構相似，抗菌作用相似，但至今尚無足夠的證據說明厭氧菌對甲硝唑明顯耐藥，需以替硝唑替代[3]。苯唑西林增加了片劑和膠囊，但苯唑西林口服吸收差，生物利用度僅30%～33%[4]，在耐酶青霉素中抗菌作用最弱，不如同類品種氯唑西林、雙氯西林和氟氯西林[5]。苯唑西林口服劑在臨床早已停用，已被《中國國家處方集》和《新編藥物學》（第16、17版）等重要參考書淘汰。磷霉素氨丁三醇口服生物利用度也不高，僅37%，因尿中濃度高，主要用于治療單純性下尿路感染[6]，特殊人群用藥尚缺乏經驗，某制藥企業該產品包裝說明書中特殊人群用藥欄都是未進行該項實驗且無可靠參考文獻，給特殊人群用藥帶來隱患。以上4個品種都未被列入《WHO基本藥物目錄》，這次能進入《國家基本藥物目錄》，或許是公眾之幸。

2.2 列入規格欠合理

2012年版基本抗菌藥物目錄中，阿莫西林克拉維酸鉀至少被列入10種規格：粉針劑（5∶1）3種規格，干混懸劑（4∶1和7∶1）2種規格，顆粒劑（4∶1和7∶1）2種規格，片劑（2∶1、4∶1和7∶1）至少3種規格（具體規格未標明）。而2011年3月發布的《WHO基本藥物目錄》（第17版）僅列入阿莫西林克拉維酸鉀（4∶1）3種規格[7]。國內克林霉素注射劑有0.15、0.25、0.3、0.45、0.5、0.6、0.75、0.9 和 1.2 g 等多種規格，2012年版基本抗菌藥物目列入其粉針劑和水針劑，但都為最小規格（0.15 g）。由于克林霉素注射劑臨床用法多樣，一次最大劑量可用至1.2 g[8]，規格單一容易給輸液配置帶來麻煩，甚至影響配置輸液質量。規格眾多則易因利益沖突而加劇競爭，被列入4個以上規格的抗菌藥物還有頭孢曲松、磷霉素、環丙沙星、紅霉素、青霉素、頭孢呋辛和左氧氟沙星。規格應合理為上。

2.3 兒童劑型仍偏少

2012年版《國家基本藥物目錄》充實了兒童專用品種、劑型和規格，但抗菌藥物兒童專用劑型仍為固體制劑（干混懸劑和顆粒劑），用前需用水調配均勻，有所不便。液體制劑（糖漿劑和口服液）口感好、服用方便、劑量準確，更受兒童、家長歡迎，但未被列入。相對而言，WHO于2011年3月發布的《WHO兒童基本藥物目錄》（第3版）則列入了多種適合兒童使用的抗菌藥物品種和劑型，既有頭孢氨芐混懸劑，又有紅霉素、氯唑西林、青霉素V及阿莫西林口服液用粉劑，還有阿莫西林克拉維酸鉀、阿奇霉素、氯霉素、甲硝唑、復方SMZ、克林霉素及氟康唑等多種口服液[7]，為兒童用藥提供多種選擇。

2.4 劑型技術含量低

2012年版基本抗菌藥物口服制劑為普通片劑、膠囊、顆粒劑和干混懸劑。由于普通片劑、膠囊存在崩解速度緩慢的缺點，對藥物的吸收有一定影響，加上許多抗菌藥物需一日多次服用，患者依從性低，因而常常對臨床療效產生影響。分散片具有服用方便、崩解迅速、吸收快和生物利用度高等特點；緩釋（片、膠囊）則作用持久，可減少用藥次數，提高患者的用藥依從性。但這些優勢明顯、技術含量較高的劑型，仍未被列入。這與我國的抗菌藥物生產大國地位極不相稱，人人享受高科技帶來的便利仍未能在2012年版基本抗菌藥物目錄中得以體現。

3 2012年版基本抗菌藥物目錄帶來的影響

3.1 對醫療機構的影響

3.1.1 抗菌藥物分級目錄面臨調整

2012年8月1日《抗菌藥物臨床應用管理辦法》施行后，各省市相繼印發了本地區2012年版抗菌藥物分級目錄，在此基礎上各醫療機構又制定了各自的抗菌藥物分級目錄。在2012年版各省市抗菌藥物分級目錄中，青海省淘汰了多西環素，上海市和天津市則將多西環素定為限制使用級；上海市淘汰了地紅霉素，山西省將地紅霉素定為特殊使用級，其他省市都定為限制使用級；江蘇省將阿莫西林克拉維酸鉀定為限制使用級，天津市則將阿莫西林克拉維酸鉀注射劑定為限制使用級；天津市、青海省和四川省都將替硝唑定為限制使用級。這與2012年版《國家基本藥物目錄》精神相違背，因為2012年版基本抗菌藥物目錄僅要求頭孢他啶應在具備相應處方資質的醫師或在專科醫師指導下使用，所以還應及時對相關品種的級別進行下調，以保證公眾和醫師有公平使用國家基本藥物的權益。由于2012年版基本抗菌藥物目錄的抗菌藥物品種已達32個，距抗菌藥物專項整治活動要求的三級綜合醫院原則上不超過50個品種，還差18個品種，與二級綜合醫院原則上不超過35個品種相比，僅差3個品種，按照原衛生部要求各級醫療衛生機構全面配備并優先使用基本藥物的精神[9]，還需要對抗菌藥物分級目錄進行增刪，預示著新的一輪利益博弈又將上演。

3.1.2 抗菌藥物收入下降

藥品是醫療機構收入的主要來源，抗菌藥物作為醫療機構藥品收入的重要來源，約占藥品總收入的20%左右[10]。2012年版基本抗菌藥物目錄施行后，二、三級綜合醫院抗菌藥物分級目錄中國家基本抗菌藥物的比例理論上將由原先的65.7%（23/35）、46.0%（23/50）上升至91.4%（32/35）、64.0%（32/50）。由于國家對基本藥物實行零差率銷售，并明確二、三級醫療衛生機構基本藥物使用金額比例[11]，可以肯定各醫療機構抗菌藥物進銷差價將有一定比例下降，直接導致抗菌藥物收入下降。

3.2 對制藥企業的影響

由于2012年版基本抗菌藥物目錄對所列品種的化學成分、劑型和規格作了種種嚴格限制，無疑將許多抗菌藥物生產企業的產品排除在外。如上海中西三維藥業有限公司生產的乳酸左氧氟沙星片（維沙欣），規格為0.1 g，因不符合2012年版基本抗菌藥物目錄指定的0.2 g或0.5 g，已被淘汰。在2012年上海醫藥行業名優產品名單中，有抗菌藥物10個品種[12]，但符合2012年版基本抗菌藥物目錄規定的只有阿奇霉素片（0.25 g）和頭孢拉定膠囊（0.25 g）兩個品種，將給上海名優產品的生產和銷售帶來新的挑戰。被列入2012年版基本抗菌藥物目錄的品種仍將在各地方政府招標采購時面臨相同品種的激烈競爭，《國家基本藥物目錄》已牽動著所有藥企的心。

4 結語

基本藥物是適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應并且公眾可公平獲得的藥品[13]。公眾可公平獲得的藥品應該包括特殊使用級抗菌藥物，這在《WHO基本藥物目錄》中已得以體現，如兩性霉素B在2002年前就已被列入《WHO基本藥物目錄》，2003年又增列了萬古霉素和亞胺培南西司他丁，只是明確這3個品種是治療重要疾病的基本藥物，被列入補充目錄，需要專科診斷和（或）專家處方[7]。這種思維值得借鑒。由于我國實行《國家基本藥物目錄》制度起步較晚，品種選擇仍有很大的優化空間，尤其是抗菌藥物品種。希望在2012年版《國家基本藥物目錄》的3年施行過程中，能及時總結經驗，借鑒《WHO基本藥物目錄》的遴選思維，在2015年版《國家基本藥物目錄》的抗菌藥物品種、劑型和規格能更加合理。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛生部. 《國家基本藥物目錄》（2012年版）（衛生部令第93號）[EB/OL]. (2013-03-15)[2013-03-28].http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3580/201303/f01fcc96232 84509953620abc2ab189e.shtml.

[2]汪復, 張嬰元. 實用抗感染治療學[M]. 2版. 北京: 人民衛生出版社, 2012: 359.

[3]張永信. 合理應用抗菌藥物手冊[M]. 上海: 上海科技教育出版社, 2005: 116-117.

[4]汪復, 張嬰元. 實用抗感染治療學[M]. 2版. 北京: 人民衛生出版社, 2012: 204-205.

[5]張永信. 抗菌藥合理應用及主要品種評價[J]. 上海醫藥,2008, 29(1): 5-13.

[6]汪復, 張嬰元. 實用抗感染治療學[M]. 2版. 北京: 人民衛生出版社, 2012: 384-385.

[7]WHO. WHO Model Lists of Essential Medicines[EB/OL].(2011-03-31)[2013-03-28]. http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

[8]中華人民共和國衛生部. 衛生部辦公廳關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知[EB/OL]. (2009-07-03)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s9512/200907/41591.shtml.

[9]中華人民共和國衛生部.國家基本藥物目錄（2012年版）相關政策問答[EB/OL]. (2013-03-15)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3582/201303/57a7b9ead407424 7b9f9bf31a137689b.shtml.

[10]中華人民共和國衛生部.馬曉偉副部長在全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議上的講話（《衛生政務通報》第14期）[EB/OL]. (2011-06-30)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s7857/201106/52208.shtml.

[11]中華人民共和國衛生部.關于做好2012年版《國家基本藥物目錄》實施工作的通知（衛藥政發[2013]16號）[EB/OL]. (2013-03-15)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3582/201303/41d4e59977a042dbab13d0cac3c3ea 55.shtml.

[12]上海醫藥行業協會. 上海醫藥行業協會公告[J]. 上海醫藥,2013, 34(5): Ⅱ.

[13]中華人民共和國衛生部.關于印發《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》的通知（衛藥政發[2009]79號）[EB/OL]. (2009-08-18)[2013-03-28]. http://www.moh.gov.cn/mohywzc/s3581/200908/42512.shtml.