鎖骨下靜脈穿刺誤入動脈1例報告

倪春明

（上海市浦東新區蘆潮港社區衛生服務中心　上海　201308）

深靜脈穿刺和中心靜脈插管已廣泛應用到各類危重患者的監測、治療和搶救中。由于鎖骨下靜脈穿刺置管較頸內靜脈易于固定，監測的中心靜脈壓較頸內靜脈準確、可靠，故以鎖骨下靜脈穿刺置管應用較多。但因鎖骨下靜脈解剖位置的特殊性，在穿刺和置管的過程中會產生嚴重的并發癥，誤入鎖骨下動脈是罕見的并發癥之一。我中心近4年來進行鎖骨下靜脈穿刺置管32例，其中有1例誤入動脈，經立即拔管，未發生嚴重并發癥，現報道如下。

1　病例資料

患者，女，78歲，因胰腺癌晚期伴嚴重肺部感染、呼吸衰竭入住本中心老年病房。入院后給予左鎖骨下靜脈穿刺置管，穿刺針內未見血液噴出，回抽見血色較偏暗，擴張皮膚后置入7 F導管一根，在固定導管期間見外露導管有血液搏動狀倒流，顏色暗紅，接輸液袋不暢，而針筒加壓能灌注，考慮誤入鎖骨下動脈，即刻拔除導管，局部壓迫15 min，隨后右鎖骨下靜脈穿刺回抽血液顏色與前次明顯不同，呈深暗紅色，確認前次為誤入鎖骨下動脈，密切觀察2 h，整個過程患者血壓、心率以及呼吸基本平穩。24 h后查胸片無縱膈增寬及胸腔積液等出血征象。

2　討論

由于鎖骨下靜脈具有血管口徑大、位置表淺、恒定、形態變異小等優點，為深靜脈穿刺之首選靜脈。但鎖骨下靜脈穿刺為盲穿，且鎖骨下靜脈和動脈距離近，動脈位于靜脈的內上方，伴行途徑長，二者關系密切，經鎖骨下靜脈途徑穿刺時誤穿鎖骨下動脈發生率達1%～20%[1]。另外穿刺時不會也無法使用X線確認是否誤入動脈，只能通過穿刺針尾端噴出動脈血和/或注射器回抽出鮮紅色動脈血才能提示誤入動脈。一般穿刺針誤入動脈后因其直徑較小，對動脈壁損傷小，出血較少，止血較易，一般不會引起嚴重出血，故只要拔出即可，無需外科處理。操作中筆者認為擴張管僅擴張皮膚即可順利推送導管，建議無需擴張隧道過深，甚至擴張至鎖骨下血管，導致出血控制困難。

本例患者在誤穿鎖骨下動脈后未見鮮紅色血液，可能是操作前患者存在低氧血癥，回抽動脈血色較暗，誤認為靜脈而置入導管，但置管時鞘管僅擴張皮膚未擴張穿刺隧道及動脈，且發現時間較短，即刻拔除并局部壓迫后未出現不良后果。較多報道[2-4]提出如果將誤入動脈的中心靜脈導管直接拔除，可能造成局部出血不止、胸腔內大出血而致患者死亡，應采取經導管血管栓塞、縫合或被膜支架封堵辦法來處理。這些方法社區衛生服務中心無條件開展，且會增加患者的額外創傷和經濟負擔，操作繁瑣，不易被接受。亦有報道[5]可采用留置導絲并逐漸更換小號導管，最后拔出留置導絲，該過程既可使動脈壁逐步彈性回縮，也可在發生出血時經導絲重新送入大腔導管封堵，不至于發生致命性內出血，該方法具有更高的安全性和可行性，亦不失為誤入鎖骨下動脈的病例在處理上的較好選擇。總之，鎖骨下靜脈穿刺導管誤入動脈的并發癥非常罕見，死亡率卻非常高，處理很困難，即使三級醫院也很困難，所以，需要在非常明確靜脈后才能放置深靜脈導管。

[1] 馬長生, 胡大一, 楊新春, 等.1200例鎖骨下靜脈穿刺并發癥[J].心臟起搏與心電生理雜志, 1995, 9(1): 6.

[2] Chemelli AP, Wiedermann F, Klocker J, et al.Endovascular management of inadvertent subclavian artery catheterization during subclavian vein cannulation[J].J Vasc Interv Radiol,2010, 21(4): 470-476.

[3] Tokue H, Tsushima Y, Morita H, et al.Successful interventional management for subclavian artery injury secondary to internal jugular atheterization a report of two cases[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2009, 32(6): 1268-1271.

[4] Pikwer A, Acosta S, Kolbel T, et al.Management of inadvertent arterial catheterisation associated with central venous access procedures [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009, 38(6): 707-714.

[5] 林宇鵬, 鐘楚揚.導管誤入鎖骨下動脈1例處理及體會[J].基層醫學論壇, 2010, 14(25): 830.