藥師參與醫院抗菌藥物臨床應用管理的若干經驗

金知萍 呂遷洲

（復旦大學附屬中山醫院 上海 200032）

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）于2012年8月1日正式實施，標志著我國抗菌藥物臨床應用逐步走向規范化的起點。《辦法》強調了抗菌藥物管理需要治療團隊的共同努力，其核心組織來自3個方面：一是抗感染醫師，二是臨床微生物室，三是藥學部門。作為責無傍貸的藥學部門，利用專業優勢，與各科室通力合作，在抗菌藥物臨床應用管理中至關重要。復旦大學附屬中山醫院早在2004年就參與了國家抗菌藥物監測網，并于2005年牽頭成立了上海市抗菌藥物監測網，藥師全程參與醫院抗菌藥物臨床應用管理，在參與抗菌藥物臨床應用管理的實際工作中積累了一定的經驗。

1 藥物使用前干預

1.1 外科手術預防感染用藥

原衛生部在《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中要求，外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30 min至2 h（剖宮產手術除外）。我院手術室有專供藥房，所有住院手術患者的手術用藥都由手術室藥房統一在當日手術開始之前調配、發放到手術室，確保手術預防感染患者的術前用藥時間。手術室藥房根據我院具體情況，與各手術科室討論后，確定手術室藥房的抗菌藥物目錄供臨床選擇。目前，我院手術室藥房供應抗菌藥物以第一代和第二代頭孢菌素為主，品種數不超過20種。藥師每天根據患者接受的具體手術，評價預防使用抗菌藥物使用的合理性。對有疑義的或不合理的處方及時與處方醫生溝通以優化改進。尤其是對Ⅰ類切口手術中腹股溝疝修補術、甲狀腺手術、乳腺手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術和顱骨腫物切除手術，原則上不建議預防使用抗菌藥物。

1.2 特殊使用級抗菌藥物使用

我院嚴格按照衛生部要求實行抗菌藥物三級管理制度，在醫院抗菌藥物目錄中皆標明藥物屬性。根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求，所有醫師必須參加抗菌藥物臨床應用培訓，考核合格后方可獲得我院抗菌藥物的處方權。對于特殊使用級抗菌藥物，我院實行授權制度。具有高級職稱的醫師和抗感染醫師具備特殊使用級抗菌藥物的處方權。中級職稱及以下的醫師在需要開具特殊使用級抗菌藥物時，緊急情況下可臨時使用1次，長期使用則需向上級醫師匯報或向抗感染專業臨床藥師提出處方審核授權請求。我院在電子醫囑申請平臺開設網上審核申請欄，經抗感染專業醫師或藥師會診后認為患者確有使用特殊級抗菌藥物使用指征的，可以授權醫師使用特殊使用級抗菌藥物。

1.3 處方診斷與用藥不符

在門診處方調配過程中，根據《處方管理辦法》，藥師應對處方用藥適宜性進行審核。藥師發現一些醫師為診斷為“上呼吸道感染”、“腹瀉”等疾病的患者開具抗感染藥物。上呼吸道感染、腹瀉等多為病毒感染，疾病具自限性，一般不需要使用抗菌藥物。類似處方在門診出現時，藥師會及時聯系處方醫師，確認使用抗菌藥物的必要性。這方面工作需要藥師不斷更新專業知識，用循征醫學證據說服醫師合理使用抗菌藥物。以腦卒中為例，約56%患者會合并肺部感染，是腦卒中患者死亡的主要原因之一。實際工作中藥師發現有些醫師會開具抗菌藥物以預防感染。然而，《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）》中明確指出，對于腦卒中患者，只有出現發熱或者有確實的感染證據時才可使用抗菌藥物，不推薦預防性使用抗菌藥物(Ⅱ級推薦，B級證據)[1]。因此，對于診斷為“腦卒中”而無感染證據的患者，醫師若開具抗菌藥物，藥師會及時與醫師溝通，促其斟酌抗菌藥物使用的必要性。

2 藥物使用中的監護

2.1 靜脈用藥調配中心的處方審核

醫師在使用抗菌藥物時往往注重于藥物的抗菌譜、適應證等，對于藥物本身，特別是靜脈輸注藥物在調配完成后的穩定性及藥物使用過程中可能影響藥物效價的因素關注較少。我院靜脈用藥調配中心（PIVAs）的藥師在確?？咕幬锸褂眠^程中安全性方面做了許多工作。除了按無菌、潔凈要求進行調配藥物外，藥師對每天的處方都進行審核。根據藥物性質，推薦最適宜的藥物溶媒，包括溶媒的品種、體積等，告知病區護士調配后藥物保存和使用過程中的注意事項，提供包括避光、避震、提醒及時更換輸液皮條等信息，并接受醫師、護士對藥品配伍、穩定性等方面的咨詢。

2.2 萬古霉素的使用及血藥濃度監測

我院臨床藥師對自己所屬病區中使用萬古霉素的患者進行監測，根據患者實際情況，與醫師一起確定患者是否有用藥指征，根據患者體重、肌酐清除率計算首劑給藥劑量。對于需長期大量使用萬古霉素、老年人、腎功能不全、合用其他耳腎毒性藥物的患者進行血藥濃度監測[2]，并根據結果調整給藥劑量。發現問題與床位主管醫師溝通，根據患者實際情況協助醫師及時調整給藥方案。

2.3 抗菌藥物治療方案的調整

為避免細菌耐藥性，降低醫療成本，提升用藥安全，對于口服和靜脈給藥生物利用度相近的抗菌藥物，藥師建議醫師在患者病情得到控制后，盡快轉為口服給藥。對于接受經驗性抗感染治療的患者，在獲得確切的細菌培養和藥敏實驗結果后，藥師有責任第一時間提醒床位醫師根據實驗室檢查結果及時改用具有針對性的窄譜抗菌藥物。對于使用限制類抗菌藥物的患者，用藥5 d后，臨床藥師會提請床位醫師重新評估當前抗感染治療方案。若仍需使用，藥師會請醫師確定再評估的日期，盡量減少限制使用抗菌藥物的用量和使用時間。

3 藥物使用后分析

3.1 藥物異常用量分析

我院各藥房實行實庫存管理，因此能準確掌握每月抗菌藥物的使用量，有助于監測藥物用量的異常變化。以我院急診藥房某二代頭孢菌素用量異常變化為例，在月盤點中藥師發現，該藥物從2011年5月至8月，用量增加8倍以上，其他二代頭孢菌素用量基本持平或略減。然而同期急診接診患者中，感染病例數的增長明顯低于藥物使用量的增長，有理由認為該藥用量屬異常增長。藥師將該情況上報至院藥事管理委員會，藥事管理委員會討論后將此藥物剔除出我院藥品目錄。

3.2 藥物用量與細菌耐藥性分析

我院藥劑科定期統計住院患者抗菌藥物使用強度，聯合臨床微生物室和醫院感染管理科的統計數據，定期公布的住院患者病原菌分布與細菌耐藥監測結果，分析某些藥物用量與細菌耐藥性之間的相關性，為臨床抗感染治療的藥物選擇和醫院藥事管理委員會制定藥品目錄提供參考。

4 其他

4.1 專業人員培訓

藥劑科各部門內部定期組織關于抗菌藥物合理使用的專業培訓，以提升藥師的專業水平和處方審核能力。同時，藥劑科與醫院教育處合作，對醫務人員尤其是處于進修及住院醫師規范化培養階段的醫務人員，進行醫院抗菌藥物臨床應用管理政策和抗菌藥物臨床合理應用的培訓。

4.2 藥物信息支持

藥師為臨床提供包括抗菌藥物在內的各類藥物信息的咨詢服務，具體涉及藥物性質、穩定性、經濟性、特殊人群用藥安全、藥物不良反應、上市新藥等各方面內容。同時，藥劑科為醫院藥事管理委員會制定醫院藥品目錄、為醫院抗感染治療指南等提供數據和藥物信息支持。

4.3 用藥教育

藥師在藥品發放時，會告知患者如何正確使用藥物，藥房設專窗接受患者的用藥咨詢。臨床藥師在與醫師一同門診接診時，協助醫師為患者樹立對抗菌藥物的正確認識，讓患者認識到，普通感冒、腹瀉等多為病毒感染，不宜使用抗菌藥物；對于確有細菌感染的疾病，也不可以諱疾忌醫，必須按時按療程使用抗菌藥物，增加患者依從性。同時，藥師還深入社區、街道，與居委會合作，以現場咨詢和海報宣傳的形式，為公眾建立正確的抗菌藥物治療觀念。

5 結語

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式實施已1年，藥師在醫院抗菌藥物管理中的作用進一步得到凸顯。在獲得更多話語權的同時，《辦法》的實施對藥師專業素養和合作精神提出了更高的要求。我院全體藥師同仁必將在已有的基礎上繼續累積，根據藥劑科各部門的工作性質和特點，夯實專業技能，加強服務意識，更有效地參與到抗菌藥物臨床應用管理中去，為患者提供更安全、有效的就醫環境。

[1]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國臨床醫生,2011,39(3): 67-73.

[2]陳佰義,管向東,何禮賢,等.萬古霉素臨床應用中國專家共識2011版[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8): 561-573.