綜合干預理念下自閉癥兒童感覺統合訓練的個案研究

鄒佩

(華東師范大學 上海 200062)

兒童自閉癥又稱兒童孤獨癥，是一種嚴重影響兒童成長的發展性障礙，主要癥狀表現為社會交往障礙、語言障礙、興趣和行為異常，通常發生在3歲之前[1]。目前研究者對自閉癥的成因、診斷、治療做了大量的研究并取得了豐富的研究成果，但在這一領域仍有許多謎團尚未解開，尤其是在治療方面。研究者提出了許多治療的方法和技術，如藥物治療、動物輔助治療、音樂治療、游戲治療、行為療法、感覺統合訓練、關鍵性行為訓練等。研究者圍繞這些治療方法做了大量的研究，試圖找出最有效的治療方法。然而，至今還沒有研究證明某種方法在治療自閉癥兒童方面最為有效。

我國大陸地區運用感覺統合訓練對自閉癥兒童進行治療較為普遍。感覺統合訓練是由美國南加州大學艾爾絲博士于20世紀70年代提出，最初用來治療學習障礙兒童和多動癥兒童。80年代艾爾絲和她的同事將這一理論應用到自閉癥兒童的認識和分析中去，他們認為，自閉癥兒童對視覺、聽覺、觸覺、本體覺和前庭覺等五個方面的感覺刺激過分敏感，所以才出現在社會交往、溝通能力和適應性行為等方面的問題。[2]感覺統合訓練可以改善兒童的運動技能及運動的協調組織能力,對兒童的粗大動作、精細動作及雙側協調能力均有促進作用,它通過調整大肌肉運動和小肌肉運動的協調能力，達到手、眼、腦的協調運動,從而改善兒童的統合功能。[3]雖然在國際上許多研究者對感覺統合訓練的效果持質疑態度，而國內許多研究卻證明了感覺統合訓練對自閉癥兒童的療效。

在現實生活中，自閉癥兒童往往存在多種缺陷，需要同時發展多方面的能力。對自閉癥兒童進行訓練應堅持多重干預,即輔導內容要全面,要包涵知、情、行、語言以及社會性發展等兒童心理方面的各個側面。在綜合干預的基礎上,自閉癥兒童才能在缺陷的各個方面獲得補償或重建。[4]因此，研究者在綜合干預的理念下，嘗試將游戲治療、行為療法融入到感覺統合訓練中，在干預內容上以感覺統合訓練項目為核心，并輔以游戲治療和行為療法，對個案的語言表達、社會交往、動作、認知等方面進行訓練。

一、研究對象

壯壯，男孩，獨子，5歲，目前就讀上海市某普通幼兒園中班。出生時剖腹產，體重正常。母親孕期無疾病和用藥史，健康狀況良好。父母親均無遺傳疾病史。壯壯在2歲多時仍不會講話，經常與小朋友發生沖突，對大小便沒有意識。母親甚覺異常，于是帶壯壯去上海某兒童醫院檢查，診斷為自閉癥。母親對壯壯的教育關注多，專門請上海某高校特殊教育系在讀學生進行家庭干預，并積極參與到壯壯的訓練中。因而，壯壯對母親相當依賴，也能接受母親對他提出的勸告和批評。父親對壯壯很嚴格，有時會體罰其調皮行為，因而壯壯很懼怕父親。

2011年10月下旬，壯壯在幼兒園的異常行為表現突然增多，比如當要求得不到滿足時就會發脾氣持續一整天，摔凳子等，導致幼兒園教師不斷向母親抱怨。母親甚為擔心，開始考慮將壯壯送到專門的自閉癥訓練機構做康復訓練，經家庭教師推薦，壯壯去了上海市某高校特殊教育系感覺統合訓練室進行訓練，研究者即壯壯的訓練人員之一。

二、觀察與訪談結果分析

在對壯壯進行正式干預之前，通過訪談法和觀察法收集了壯壯各方面的資料，為制定全面合理的干預計劃做準備。

(一)認知能力

壯壯的智商正常，會點數、認識很多生字，日常生活中常見的物品基本都認識。共同注意能力有一定的障礙，很多時候，教師呼喚或者指點，都不能引起他的注意，需要多次呼喚，甚至是教師輕轉他的臉，讓其注意到目標。但是，他對圖片的共同注意較好，能主動去看老師出示的圖片；注意力持續時間短，分配性差。機械記憶能力好，如生字看一遍就能記住，但空間記憶能力差，如模仿他人搭積木需重復很多次才能記住。對事物的觀察注重細節。

(二)運動能力

粗大運動能力發展較好，能獨立上下樓梯，蹲、跪、爬都能獨立完成。但加快運動的節奏或反向活動，則難以維持身體平衡穩定。精細運動能力稍有欠缺，如剪紙時難以按照線條進行，涂色時容易將顏色涂到其它地方。

(三)語言能力

模仿說話能力強，在老師的要求下能模仿說出一些簡短的“主謂賓”句子。主動說話能力不強，在對某些物品感興趣的時候會說“這是什么呀”，還會提出一些小要求，如“我要上廁所”、“我要喝水”?？傮w而言壯壯的語言能力水平停留單句階段，且經常漏掉句子的謂語動詞。

(四)社會交往

與他對話時基本沒有眼神接觸，需要用手托住他的頭或用嚴厲的聲音講話，才可以讓他眼神注視幾秒鐘。能理解基本的面部表情，尤其是生氣的表情，在看到訓練人員生氣的表情時，他馬上會有情緒反應，會說出與當前情景無關的話語。能很好的理解指令，但在執行指令方面有些困難。

(五)情緒

情緒起伏很大 (負面情緒)，且持續時間很久，甚至整天。干預任務過難或感興趣的活動被迫結束進入另一個活動時情緒變化尤其強烈。在母親安撫情況下，情緒稍有改善。

三、訓練方案的設計

根據上述情況的分析，對壯壯的訓練方案以感覺統合訓練為主，游戲治療和行為療法為輔，以感覺統合訓練改善壯壯的運動技能及運動的協調組織能力，將游戲治療和行為療法滲透進感統訓練項目中，訓練壯壯的注意力、社會交往能力、語言表達、情緒控制。訓練時間為每周兩次，每次2小時。

(一)吊臺活動

這類活動主要是讓壯壯以盤腿坐或腹趴在吊臺上，訓練人員前后左右蕩吊臺，或用力旋轉吊臺。吊臺活動能改善壯壯的前庭覺，前庭覺最為人們熟知的是其參與軀體平衡調節，甚至是平衡覺的代名詞。[5]前庭功能不良會影響到壯壯準確的完成肢體動作、平衡控制差、注意力不集中等。壯壯的前庭覺很不敏感，大強度旋轉后沒有任何眩暈的感覺。研究者將吊臺活動列為必須項目，每次訓練都會讓壯壯在吊臺上擺蕩和旋轉5分鐘。

1.注意力訓練

單一的擺蕩或旋轉活動容易讓壯壯產生疲憊感和厭惡感，研究者就將吊臺活動游戲化，設計了吊臺扔球的活。訓練人員前后蕩吊臺，壯壯需根據訓練人員的指令將球扔出去，如扔進左邊的桶里或扔進藍色的桶里。這可以訓練壯壯的服從指令、視聽注意和手眼協調的能力。

2.社會交往訓練

鑒于壯壯在持續做不感興趣的事情時，情緒易波動，會發出怪叫，影響與他人的互動。訓練人員教會壯壯用合適的替代性行為來表達情緒。如訓練人員教給壯壯說“我要下吊臺”來表達不想繼續進行吊臺活動，若壯壯表現出了訓練人員期待的言語，則給予口頭表揚，若壯壯仍然以發出怪叫的方式表達不滿，則繼續進行吊臺活動并提示他表現出合適的替代性行為。

(二)滑梯活動

滑梯活動同樣可以改善壯壯的前庭功能。讓壯壯盤腿坐、跪或腹趴在滑板上，最初由訓練人員輔助壯壯滑下滑梯，在訓練幫助壯壯掌握滑滑梯的動作之后，壯壯獨立滑下滑梯。研究者將注意力訓練和社會規則訓練融入到該項目中。

1.注意力訓練

在壯壯滑滑梯的過程中，訓練者在壯壯的身后用木魚敲出特定的節奏，在滑下滑梯之后，壯壯需將節奏重現出來，這個項目可以訓練壯壯的聽覺注意。研究者還設計了讓壯壯在滑下來的過程中看訓練人員在適當距離展示的一張圖片，在壯壯滑下來后，要求他在一堆相似卡片中找出看到的那一張，這可以訓練壯壯的視覺注意。

2.社會規則訓練

訓練人員同壯壯一起做這個活動，在壯壯進行完滑梯活動之后，輪到訓練人員完成活動。壯壯需等待訓練人員完成活動之后才能開始活動。這個項目可以訓練壯壯的輪流意識，許多兒童游戲都是輪流進行的，掌握這個規則有助于壯壯參與到普通兒童的游戲活動中。之后，增加參與滑梯活動的人員，延長壯壯的等待時間，訓練壯壯的自我控制能力。

(三)平衡木活動

該項目主要是訓練壯壯的本體感覺。本體感覺對發展兒童的運動企劃、提高動作的精細程度及不同肢體動作間的協調性有直接作用，它與前庭覺、視覺等感覺系統調控軀體平衡，并對兒童腦功能的發育、日?；顒印W習活動、以及成年后工作產生廣泛影響。[5]最初，訓練人員只要求壯壯在平衡木上正行、側行、倒行。在壯壯熟練完成這一系列的動作后，訓練人員要求壯壯在行走過程中完成示范的體操動作，如側平舉、頭部左右旋轉、下蹲、高抬腿等。同樣，該項目也可以融入注意力、認知訓練。

1.注意力訓練

讓壯壯邊在平衡木上行走邊拍球，在這個過程中，壯壯需集中注看著球，手要不斷拍球，身體還要保持平衡。這一系列動作對壯壯來說有些困難。在面對困難的任務時，壯壯往往會通過異常行為如頻繁的要求“我要喝水”來逃避任務。面對這一情況，訓練人員首先會忽視壯壯的要求，其次給壯壯提供適當的輔助，幫助壯壯取得成功，成就感會沖散壯壯對任務的恐懼感。之后，逐漸減少輔助，直到壯壯獨立完成任務，對壯壯的每次積極參與而不是成功完成任務給予表揚，強化壯壯完成任務的信心。

目前，醫院對于積極參加科普公益活動的醫護人員，會在診療業務量稍低時期，為其安排補休。外出學習、進修等方面，也會給予一定傾斜。唐以軍指出，醫護人員為太和醫院，甚至十堰市人民身體健康付出了勞動，醫院為其提供一些照顧，也是合情合理的。

2.認知訓練

當壯壯在平衡木上正行、倒行或側行時，一名訓練人員在壯壯一側給壯壯展示生字卡片，并大聲讀出生字，要求壯壯眼睛看著生字并跟著訓練人員讀出生字。壯壯對認識生字很感興趣，能很專注地完成這項任務。

(四)滾筒活動

壯壯的觸覺有些敏感，不喜歡訓練人員碰觸他的身體。訓練人員用按摩器按摩壯壯的背部會導致壯壯非常激烈的反應。滾筒活動能有效的改善壯壯的觸覺功能。訓練人員讓壯壯躺在滾筒里面或外面，來回推動滾筒，力氣可大可小，讓壯壯感受壓力的大小。可以將認知訓練、語言表達訓練融入到該項目中。

1.認知訓練

壯壯躺在地毯上，訓練人員用滾筒來回按摩壯壯的身體部分，并告訴他這些身體部位的名稱。還可以讓壯壯躺在滾筒里，訓練人員在外面推動滾筒，在推動之前告訴他到另一端要在一堆卡片中拿蔬菜類的卡片或動物類的卡片，幫助壯壯形成對物品類的概念的認識。

2.語言訓練

訓練人員在幫助壯壯在滾筒內前后滾筒時，速度有快有慢，不同的壯壯偏好不同的節奏。訓練人員教壯壯用語言“我要快快/慢慢”來表達自己偏好的節奏，在他采用此語言表達時，訓練人員做出一致的節奏。

四、訓練效果

在經過8個月的訓練之后(壯壯目前仍在研究者所在的感統訓練室訓練)，壯壯各方面的能力均取得了一定的進步。

(一)運動能力

在粗大運動能力方面，壯壯的身體平衡控制能力提高。如倒跪、倒爬時身體可以維持基本的穩定，不會出現趴到在地的現象。站在平衡臺上，訓練人員不斷搖晃其身體，他也能保持穩定，不至于掉下平衡臺。在精細運動能力方面，壯壯最大的進步體現在剪紙上，從不會剪筆直的粗線條發展到能剪有一定弧度的粗線條。而且壯壯能在訓練人員的指導下做一些折紙活動，能獨立將紙沿不同角度對折。

(二)語言表達能力

壯壯最大的進步在于根據情境會話的能力有提高。如在訓練過程中遇到自己不能完成的任務會主動請求幫助“我不會，告訴我好嗎？”。對訓練人員的一些提問也能即刻回答，如“你今天早餐吃了什么呀“，他會說“我吃了黑米糕和雞蛋”。仍缺乏主動發起對話的能力，這一表現在與普通兒童互動的情況下尤為明顯。

(三)社會交往能力

壯壯的進步體現在，參與活動時能遵守游戲規則，如訓練人員要求壯壯在聽到兩下拍手的聲音時才可以從滑梯上滑下，壯壯能執行。；與人對話時眼神接觸時間從零接觸到能接觸5秒左右；有不滿情緒會用語言表達出來，如“我不要”、“我不想玩了”。另外，訓練人員還創設了課堂模擬情景，教給壯壯學校課堂的基本規則，如老師提問時，知道答案要先舉手，老師點到名字后再站起來回答。起初，壯壯對于知道的問題答案經常是脫口而出，即便老師點到名字，也不回站起來。通過訓練人員的指導示范，壯壯基本能做到先舉手后回答，老師點名后要站起來，但有時仍需提示。

(四)認知能力

壯壯的注意力水平有提高。最初，一項活動進行不到3分鐘他就會跑到訓練室的某個角落擺弄其它東西。現在每項活動他都能堅持至少10分鐘的時間，特別感興趣的活動如競賽類的活動他可以堅持的時間更久。另外，壯壯還認識并理解一些動詞概念如快、慢、蕩、轉、拿、捏、點等；會對物體進行分類，了解常見物體的上下位概念等。

五、討論

在對壯壯進行長達8個月的訓練之后，研究者在自閉癥兒童的感覺統合訓練中得出以下幾點思考。

(一)機構訓練和家庭干預緊密結合

生態學系統理論認為嬰幼兒最大依賴于父母親，其生存環境主要是家庭系統。[7]自閉癥兒童大部分的時間都是與父母共度的，僅憑在機構里每次2-3小時的訓練是難以取得成效的，父母參與訓練并在家庭中實施訓練是幫助自閉癥兒童取得進步的關鍵因素。這是因為，首先，父母與兒童之間有深厚的感情，兒童最為信任的人便是父母，父母的訓練方式更易為兒童接受，訓練效率更高；其次，父母參與訓練可以幫助兒童將學到的技能泛化到日常生活情景中，真正提高兒童適應社會的能力。機構訓練大多缺乏生態效度，而父母經常陪伴兒童接觸各種社會環境，在不同的社會環境中滲透訓練可以幫助兒童實現技能的泛化。因而，在訓練中，訓練人員很重要的職責之一就是與兒童家長的溝通，這種溝通是信息雙向流動的過程。一方面，訓練人員能從兒童家長那里得到兒童在各種社會環境中行為表現的信息，作為制定訓練計劃的基礎。另一方面，訓練人員能為家長提供家庭干預的建議。雙方保持頻繁、密切的溝通能有效的促進訓練的開展，幫助兒童取得進步。

(二)密集訓練，保證訓練強度

有效干預的原則之一是訓練要有一定的強度，要計劃好每天/周干預的次數、小時數，應持續較長時間。訓練只有達到一定強度才能保證兒童能取得一定的進步。訓練的強度不僅指訓練的次數頻繁，還指每次訓練內容對兒童都具有挑戰性，即兒童是需要思考和付出努力才能完成的，訓練人員要為兒童創造“最近發展區”，這樣才能幫助兒童取得進步。

(三)實時評估，靈活變化訓練形式

在訓練的過程中同時還要注意實時評估，即指對當下訓練活動的完成情況的評估，評估結果反映兒童操控訓練項目的技能水平而不是能力水平。訓練人員可據實時評估結果調整訓練方案，使方案更具針對性。

在訓練持續一段時間后，訓練人員往往要解決兒童疲勞的問題，不僅是身體的疲勞還有心理的疲勞。對于兒童身體的疲勞，訓練人員可通過降低訓練強度以及加入放松訓練的方式解決。對于兒童心理的疲勞，訓練人員有必要改變訓練形式，使訓練變得更具趣味性，調動兒童參與的興趣。

[1]黃偉和.兒童自閉癥及其他發展性障礙的行為干預[M].上海：華東師范大學出版社,2003.

[2]楊萍.3-5歲自閉癥兒童教育干預的個案研究[D].華中師范大學,2010.

[3]張煉.感覺統合研究綜述[J].中國特殊教育,2005(12).

[4]宋永寧.一個自閉癥兒童輔導的行動研究[J].中國特殊教育,2006(4).

[5]王和平.特殊兒童的感覺統合訓練[M].北京：北京大學出版社,2011.

[6]楊希潔.我國大陸特殊兒童早期干預研究綜述[J].中國特殊教育,2003(4).