【解讀大病醫(yī)保新政與商業(yè)重疾險有何異同】

【解讀大病醫(yī)保新政與商業(yè)重疾險有何異同】

2012年8月30日，《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》出臺（以下簡稱《意見》）。《意見》表示，目前人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。因此有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。據(jù)悉，大病保險將由商業(yè)保險機構來承辦。

一、 大病醫(yī)保新政與商業(yè)重疾險的區(qū)別與聯(lián)系

（一）區(qū)別 。

1．保險屬性不同：“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的。而商業(yè)重疾險屬于商業(yè)保險范疇，是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

2．保障對象不同：《意見》中明確指出，“大病醫(yī)保”保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。而商業(yè)重疾險的對象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。

3．保障內容不同：“大病醫(yī)保”的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提供基本醫(yī)療保障基礎上，“大病醫(yī)保”主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。而商業(yè)重疾險是按照商業(yè)保險公司條款約定，被保險人罹患合同約定的重大疾病病種后即可申請賠付。

4．繳費方式不同：《意見》中明確指出，“大病醫(yī)保”所需資金，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃撥，原則上不再額外增加群眾個人繳費負擔。而商業(yè)重疾險完全是由投保個人負擔。

5．賠付條件不同：“大病醫(yī)保”報銷前提是參保人產(chǎn)生了實際住院花銷且發(fā)生了高額醫(yī)療費用才能報銷。而商業(yè)重疾險是等待期后被保險人患條款約定的重大疾病后，憑相關醫(yī)學證明材料即可申請重大疾病保險金。

（二）聯(lián)系 。

1．都具有保險保障功能：不管是“大病醫(yī)保”，還是商業(yè)重疾險，都是被保險人遇到風險后能夠獲得一定的補償，因而都是為保險群體服務的，都力圖保障被保險人免受風險連累。

2．二者相輔相成：“大病醫(yī)保”與商業(yè)重疾險的功能相輔相成，社會保險抵御風險的功能是基本的，商業(yè)重疾險是對社會保險起到輔助的、補充的作用。

二、對于購買了商業(yè)重疾險的消費者而言，所患疾病若符合大病醫(yī)保的條件，在費用報銷等方面是否會有沖突？應怎樣實施

（一）不沖突。商業(yè)重疾險是按照條款約定被保險人罹患合同約定的重大疾病病種后即可進行賠付，而“大病醫(yī)保”是報銷醫(yī)療費用，所以不會產(chǎn)生沖突。

（二）“大病醫(yī)保”是根據(jù)參保人住院實際花費的高額費用進行的二次報銷，申請賠付時需提供相關住院材料及發(fā)票；商業(yè)重疾險申請理賠時只需提供被保險人罹患重大疾病的醫(yī)學證明材料，而不需要住院相關醫(yī)療費用發(fā)票。

三、預計大病醫(yī)保制度實施后，是否會對商業(yè)重疾險造成沖擊

由于“大病醫(yī)保”是“費用補償型”保險，而商業(yè)重疾險屬于定額給付型險種，所以不會有任何沖擊，而且國家推出“大病醫(yī)保”，力求解決因病致貧，警示了人民群眾疾病給個人、家庭帶來的災害，提高了人民群眾的風險防范意識，更加有助于商業(yè)保險的開展。

四、目前，比較具有代表性的商業(yè)重疾險品類有哪些

目前市場上商業(yè)重疾險種類繁多，各家保險公司均有各自的重疾險種，但同質化程度很高，整體來看：

（一）從保障期限來講：商業(yè)重疾險可以分為定期（短期、長期）及終身重疾險。

（二）從保障病種來講：最早的重疾產(chǎn)品保障的病種較少，目前市場上在售的重疾產(chǎn)品病種已增加到數(shù)十種。按照保監(jiān)會相關要求保險公司的重疾產(chǎn)品必須涵蓋25種重大疾病，各家保險公司重疾險產(chǎn)品會在此基礎上增加重大疾病的種類，安邦保險的重疾險產(chǎn)品涵蓋了42種重大疾病。另外，還有專門針對女性的重疾產(chǎn)品。

五、消費者應如何選擇適合的重疾產(chǎn)品

對消費者而言，如果要想購買商業(yè)重疾險種需考慮如下幾點：首先，選擇的保險公司客戶服務口碑是否優(yōu)秀；其次，理賠時效是否快捷、理賠是否能全國通賠。有些消費者可能認為保險公司存在惜賠、不賠等情況，其實這些都是誤解，不論是大公司還是小公司，客戶一旦購買了商業(yè)保險其實就是與保險公司簽署了一份合同，此合同的任何條款都是具有法律效力的。一旦保險責任發(fā)生，都會按條款約定進行審核判定，所以在購買保險之前必須要弄清楚您購買此保險的保險責任，也就是您享有的保障。就險種和費用而言，其實各家公司險種的保險責任都比較雷同，所以價格也不會相差太多。

（和諧健康保險股份有限公司河北分公司李繼軍）