關(guān)于抑郁癥的精神分析解讀

周宇賓

抑郁癥被認(rèn)為是離我們最近的一項(xiàng)精神疾病，以其高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高自殺率、高致殘、高社會(huì)負(fù)擔(dān)性日益成為個(gè)體心身健康的黑手。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抑郁癥的全球發(fā)病率為11%，全球發(fā)病人口高達(dá)3.6億，美國每年的發(fā)病人口是800萬，占美國人口的3%。在中國，精神障礙的發(fā)病率為17.5%，其中抑郁癥障礙人群排名第一。中國抑郁障礙人數(shù)達(dá)到6100萬，而且呈逐年遞增趨勢。抑郁癥的終生患病率是15%-20%，女性高達(dá)25%，并有明顯的復(fù)發(fā)和慢性化的特點(diǎn)。首發(fā)患者50%會(huì)在未來5年復(fù)發(fā)。抑郁患者中，三分之二出現(xiàn)自殺行為和念頭，并且其中的10%-15%最終自殺成功。WHO全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)合作組織研究指出抑郁癥列全球疾病負(fù)擔(dān)第五位。以美國為例，每年因?yàn)橐钟舭Y造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)437億，其中醫(yī)療、護(hù)理保健的支出僅占很小的一部分。多數(shù)為自殺、誤工、失業(yè)及因病造成的工作能力下降的損失。

相對(duì)龐大的發(fā)病人群及巨大危害性，對(duì)抑郁癥的研究、診斷及治療卻相對(duì)不足。當(dāng)前對(duì)抑郁癥的治療主要以藥物治療為主，心理治療為輔。在與抑郁癥患者的交流溝通發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的抑郁癥的發(fā)生，除了生物學(xué)因素，還存在的人格、心理、認(rèn)知等多方面的心理因素。我們不能忽視心理治療在抑郁癥治療中的重要作用。畢竟，藥物治療盡管能夠抑制抑郁癥狀，但也存在生理副作用、易形成藥物依賴、在停藥后易復(fù)發(fā)等不足之處。而心理治療無副作用、療效穩(wěn)定，患者在接受心理治療后能夠提高心理和社會(huì)適應(yīng)能力，在再次遇到挫折情境時(shí)能夠加好的調(diào)節(jié)自我心理平衡。

因此，本文試圖以精神分析的視角對(duì)抑郁癥進(jìn)行探討，加深人們從精神分析對(duì)抑郁癥進(jìn)行理解，為抑郁癥的咨詢與治療提供參考。

一、抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁癥屬于心境障礙，又稱情感性精神障礙?！吨袊裾系K分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD-3)有關(guān)心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

抑郁發(fā)作:以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵.嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀.某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越和明顯.

癥狀標(biāo)準(zhǔn):以心境低落為主，并至少有下列四項(xiàng):興趣喪失、無愉快感;精力減退或疲乏感;精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感;聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷的行為;睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多;食欲降低或體重明顯減輕;性欲減退。

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果.

病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已經(jīng)持續(xù)2周;可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥診斷.若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周.

常用到的抑郁量表有: 漢密爾頓抑郁量表、Zung抑郁自評(píng)量表及流調(diào)用抑郁自評(píng)量表等。

二、抑郁癥的原因及心理治療

眾多研究顯示，抑郁癥的發(fā)病原因主要是生物因素以及心理因素。主要的心理因素有人格因素(情緒不穩(wěn)定、強(qiáng)迫性格及易焦慮等)、不良童年經(jīng)歷、突發(fā)的負(fù)性生活事件、缺乏社會(huì)支持、社會(huì)心理因素等。大量社會(huì)心理研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)心理因素與抑郁癥的發(fā)病有密切關(guān)系，在老年抑郁患者中表現(xiàn)的尤其明顯。同樣，家庭破裂、失業(yè)下崗等也是導(dǎo)致抑郁的重要社會(huì)因素。研究顯示45歲以上的抑郁患者，其抑郁程度明顯受人格、年齡、性別、婚姻狀況、疾病類型等因素的影響。

盡管存在著龐大的抑郁癥疾病人口，然而對(duì)于抑郁癥的治療尤其是心理治療卻有著明顯的不足，大多數(shù)抑郁患者從未就診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抑郁患者中主動(dòng)就診的只有10%-20%；其中能正確識(shí)別的只占20%；而能堅(jiān)持治療的又只有20%。

對(duì)于抑郁癥的心理治療，方法多樣，紛繁復(fù)雜。但是概況起來主要分為兩派：非精神分析學(xué)派和精神分析學(xué)派。非精神分析學(xué)派集中于意識(shí)與行為層面的調(diào)整與改變。常用咨詢與治療技術(shù)有貝克的認(rèn)知療法和行為治療。貝克的認(rèn)知療法認(rèn)為抑郁癥的病人往往存在著一定程度的認(rèn)知偏差，這種認(rèn)知的偏差與患者的抑郁發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)影響著患者的治療與恢復(fù)。因此，通過改善患者的認(rèn)知和觀念的偏見，就能夠達(dá)到改善患者的抑郁情緒與行為的目的。而行為治療則強(qiáng)調(diào)通過行為強(qiáng)化，運(yùn)用強(qiáng)化、放松、系統(tǒng)脫敏等行為主義技術(shù)，通過行為的改變達(dá)到情緒改變的目的。

與非精神分析學(xué)派不同，精神分析學(xué)派的治療關(guān)注患者的無意識(shí)，關(guān)注癥狀背后的無意識(shí)因素。其關(guān)鍵在于讓患者了解到自己的問題、情感、行為背后的欲望、需求、情緒、矛盾沖突。這些欲望、需求、矛盾沖突存在與無意識(shí)中，不為所知，但是卻通過抑郁癥狀表現(xiàn)出來，是癥狀背后真正的原因。唯有挖掘出癥狀背后真正的無意識(shí)因素，才能達(dá)到心理問題的徹底治療。

非精神分析學(xué)派的治療方式關(guān)注意識(shí)改變，通過外部手段改善患者的認(rèn)知或行為。盡管能夠達(dá)到一定治療效果，但是只是一種不徹底的或暫時(shí)的治療，治療效果并不夠穩(wěn)固。而精神分析學(xué)派的心理治療，強(qiáng)調(diào)疾病背后真正的心理因素，通過將癥狀背后的無意識(shí)沖突與矛盾意識(shí)化，產(chǎn)生由內(nèi)而外自主自發(fā)的改變，達(dá)到心理問題的徹底治療。

三、抑郁癥的精神分析解讀

(一 )用以解釋抑郁的力比多與自戀理論

力比多理論是精神分析學(xué)派重要理論基石。作為存在于個(gè)體行為背后的心理能量，可以從定性和定量兩方面進(jìn)行理解。在尚·拉普蘭虛的《精神分析詞條》中對(duì)力比多是這么解釋：“力比多是一個(gè)拉丁詞，表示希望和愿望的意思。”定性地說，在性興奮過程中，力比多是作為一種測量工具。定量地講:力比多作為一種不確定的心理能量是不會(huì)減少的。無論從定量的角度還是從定性的角度，都可以作出以下的定義:力比多來源于情感理論，我們把它叫做能量，一個(gè)在“愛”本能下的巨大的能量(盡管目前無法測量)。力比多存在于精神過程的背后，有著量的差別，但并沒有質(zhì)的不同，由于特殊的化學(xué)因素，有機(jī)體的性過程與營養(yǎng)過程是有區(qū)別的，所以要把力比多和其他的心理能量做區(qū)分。①在弗洛伊德看來，力比多作為一種身心能量，是人類所有心理活動(dòng)的動(dòng)力。力比多在質(zhì)和量上的變化，不僅能夠解釋神經(jīng)癥也能夠解釋精神現(xiàn)象。因此力比多的各種變化在解釋精神疾病尤其是深層次的心理障礙上有著不可替代的作用。

力比多作為一種心理能量，有兩種灌注方式。將自己作為愛戀對(duì)象，投向自我的稱為自戀力比多或自我力比多；而將力比多投注于外部，將外部客體作為愛戀對(duì)象則稱為對(duì)象力比多。力比多是流動(dòng)的且遵從能量守恒定律。投注于自我的力比多變多后，投注于對(duì)象的力比多則相應(yīng)的減少。在精神分析學(xué)派看來，力比多最初是投向自我的，即先存在一種對(duì)象力比多(原發(fā)性自戀)然后再投向外部形成對(duì)象力比多。而對(duì)象力比多又可返回自身，成為自我力比多。一旦對(duì)象力比多重新返回自我，使得自我力比多過度灌注，在個(gè)體內(nèi)部就形成一種緊張狀態(tài)，各種心理問題和疾病由此產(chǎn)生。精神分析學(xué)派對(duì)于抑郁癥的解釋還與另一個(gè)重要概念有關(guān)：自戀。

自戀起源于希臘神話，后來被弗洛伊德發(fā)展為精神分析學(xué)派的一個(gè)重要概念。力比多投向自身，將自我作為愛戀對(duì)象時(shí)就產(chǎn)生自戀。自戀是一種整體性的愛，分為原發(fā)性自戀和繼發(fā)性自戀。原發(fā)性自戀是一種生存本能，它在滿足個(gè)體生存需要(吃喝等)也緩解了個(gè)體內(nèi)部的某些沖動(dòng)。我們每個(gè)人都曾經(jīng)歷原發(fā)性的自戀，這個(gè)時(shí)期，個(gè)體是將母親或者母親的替代者作為自身的一部分來愛戀的。在正常的發(fā)展條件下，個(gè)體逐漸將投向自身的力比多投向外界，而母親作為孩子第一個(gè)撫育對(duì)象，也就成為了最初的客體。有別于孩子與母親一體化的原初力比多的投注，此時(shí)，母親或母親的替代者被孩子當(dāng)做有別于自己的客體。由此，力比多的投注由自戀力比多轉(zhuǎn)向?qū)ο罅Ρ榷啵瑐€(gè)體由自戀愛轉(zhuǎn)向?qū)ο髴佟Ｈ欢?，?dāng)力比多投向外部時(shí)，如果對(duì)象戀遭到挫折，力比多便返回自我成為繼發(fā)性自戀。繼發(fā)性自戀是一種病態(tài)的，屬于精神病性的心理結(jié)構(gòu)。力比多不能長久的在自身聚集，因此，健康的狀態(tài)是個(gè)體的力比多既能夠投向外部對(duì)象，也能夠轉(zhuǎn)向自身，然后再通過相似路徑投向?qū)ο?客體)。力比多只有在自身與客體之間自由流動(dòng)才能保持個(gè)體身心健康狀態(tài)。當(dāng)力比多因挫折返回自身，又無法遵循返回的路徑而過多在自身積聚時(shí)就產(chǎn)生了病理學(xué)的自戀。

(二)抑郁癥發(fā)生的三大前提

1.客體的喪失

從客觀角度而言，必須要有一個(gè)對(duì)象(客體)存在，這個(gè)客體對(duì)于個(gè)體來說必定非常重要。否則客體的喪失也就不會(huì)導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生。

而從力比多角度而言，在抑郁癥的發(fā)生中，因?yàn)橛幸粋€(gè)對(duì)象力比多的強(qiáng)烈固著，而這個(gè)對(duì)象力比多的防御能力又極弱，因此注定了對(duì)象愛戀容易被個(gè)體本身的自戀基礎(chǔ)取代。當(dāng)對(duì)象力比多的投注遭到挫折時(shí)，便極容易返回自身，成為自戀力比多。自戀型的對(duì)象認(rèn)同便成為了對(duì)象力比多投注的替代品，從而成為愛戀客體的替代品，個(gè)體也就不需要放棄愛的關(guān)系。愛仍然存在，可是愛的對(duì)象卻已喪失，由此產(chǎn)生的對(duì)對(duì)象(客體)的失望、不滿、受到忽略等種種復(fù)雜情感以愛恨交織的形式存在于無意識(shí)中，轉(zhuǎn)移到替代品上。

2.無意識(shí)的矛盾沖突

無意識(shí)的矛盾沖突是指個(gè)體對(duì)某一客體或事物在同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)存在的愛與恨的矛盾情感。布魯勒將此作為精神分裂癥的主要癥狀之一。其實(shí)幾乎在所有深層次的心理障礙和精神疾病中都可以看到無意識(shí)沖突的存在。然而，在抑郁癥中無意識(shí)的這種愛恨沖突表現(xiàn)的更加明顯。

在弗洛伊德看來，個(gè)體存在兩種本能：生本能和死本能。生本能促使個(gè)體繁衍創(chuàng)造，死本能導(dǎo)致戰(zhàn)爭破壞毀滅。顯然，愛與恨都源于人類的生存本能，二者同時(shí)存在又相互矛盾。在抑郁癥中，愛恨的轉(zhuǎn)移并存遵循這樣的一個(gè)路徑。首先存在一個(gè)個(gè)體投注深層愛戀的客體，力比多在這個(gè)客體上強(qiáng)烈固著。由于對(duì)客體的愛戀如此強(qiáng)烈，一旦客體喪失，個(gè)體則不愿意接受一個(gè)新的替代客體。依照力比多灌注的慣性，力比多就由客體撤回到自我，轉(zhuǎn)而在自我中認(rèn)同客體。然而，又由于個(gè)體是被客體所拋棄，所以就產(chǎn)生了強(qiáng)烈的恨。在這種又愛又恨的情境下，產(chǎn)生了抑郁癥。

在抑郁癥的無意識(shí)愛恨沖突中，對(duì)客體的認(rèn)同起到了一個(gè)關(guān)鍵作用。而客體認(rèn)同本身就具有矛盾性。因?yàn)楫?dāng)力比多從對(duì)象撤回自身的時(shí)候，并沒有放棄愛的對(duì)象，而是通過認(rèn)同作用在自我身上完成對(duì)愛的對(duì)象的認(rèn)同來保留對(duì)對(duì)象的愛。事實(shí)上，對(duì)于抑郁癥的典型表現(xiàn)：自責(zé)、自罪、無價(jià)值感等通常與客觀事實(shí)不相符的極端評(píng)價(jià)其實(shí)并非針對(duì)自己，這些評(píng)價(jià)的真正對(duì)象應(yīng)該是抑郁癥病人所愛的曾愛的或應(yīng)該愛的人。

3.力比多撤回到自我

對(duì)象力比多退回到自身，成為自我力比多，這是抑郁癥發(fā)生必不可少的條件。由于客體喪失，對(duì)客體的愛恨沖突使得接受一個(gè)新的替代客體變得艱難。原本已經(jīng)投注到客體身上的對(duì)象力比多只能遵循原來的路徑，退回到自我成為自戀力比多。自戀力比多長時(shí)間大量在自身聚集，導(dǎo)致了病理性的繼發(fā)性自戀。對(duì)象選擇退行到了自戀認(rèn)同階段。個(gè)體不再尋求新的替代客體，而是通過撤回到自我的力比多，在自戀認(rèn)同的作用下，建立起了自我與客體之間的對(duì)象認(rèn)同。自此，自我作為客體被加以理解判斷。客體的喪失轉(zhuǎn)換成了自我的喪失，自我與所愛的對(duì)象之間的外部矛盾，轉(zhuǎn)換成了自我與自我內(nèi)部被對(duì)象認(rèn)同所改變的那部分自我的矛盾，即自我內(nèi)部的異化性的矛盾。這也就不難理解抑郁癥患者的自殺行為。在抑郁癥患者看來，他殺害的其實(shí)是愛的對(duì)象，是客體，而非自己。因?yàn)樵谝钟舭Y患者身上，愛的對(duì)象是被融入自我內(nèi)部的。在對(duì)愛的對(duì)象的強(qiáng)烈愛恨關(guān)系中，個(gè)體通過極力的貶低自我、拒絕營養(yǎng)等攻擊性行為來攻擊已經(jīng)內(nèi)化到自我內(nèi)部的客體。當(dāng)恨超過了愛時(shí)，就選擇了自殺。

總之，作為影響抑郁癥發(fā)生及癥狀表現(xiàn)的三個(gè)前提(客體喪失、無意識(shí)的愛恨沖突、力比多撤回自我)遵循著這樣一個(gè)路徑：存在這一個(gè)個(gè)體投注了強(qiáng)烈愛戀的客體，個(gè)體原初的自戀力比多轉(zhuǎn)換為對(duì)象力比多。而隨著客體的喪失，個(gè)體又不愿意接受新的替代客體，對(duì)象力比多就只能撤回到自我。隨后，在自我身上實(shí)現(xiàn)對(duì)對(duì)象的認(rèn)同，力比多對(duì)對(duì)象的灌注被認(rèn)同所取代。自此，個(gè)體不再需要新的替代的客體，也不需要放棄對(duì)客體的愛戀。對(duì)象選擇退行到自戀認(rèn)同。力比多在自我長時(shí)間大量的聚集導(dǎo)致了病理性的繼發(fā)性自戀。唯有完成這樣的一個(gè)完整的自戀認(rèn)同過程，抑郁才得以產(chǎn)生。因此，可以認(rèn)為繼發(fā)性的自戀認(rèn)同是抑郁癥發(fā)生關(guān)鍵。

四、總結(jié)與思考

抑郁癥的產(chǎn)生盡管存在生物學(xué)因素，但是主要還是由心理因素引起。而當(dāng)前對(duì)抑郁癥的治療還是以藥物治療為主，心理治療的重要性尚未引起足夠的重視。在多種紛繁復(fù)雜的心理治療技術(shù)與流派中，非精神分析流派集中在患者的意識(shí)層面，強(qiáng)調(diào)在意識(shí)層面改變患者的認(rèn)知、行為等。短期內(nèi)盡管容易取得一些效果，但是卻治標(biāo)不治本。唯有精神分析學(xué)派關(guān)注患者無意識(shí)，強(qiáng)調(diào)抑郁癥癥狀背后深層次的原因與沖突。認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生與癥狀表現(xiàn)是由于力比多撤回到自我，通過自戀認(rèn)同機(jī)制將客體融入自我。將客體的喪失變成了自我的喪失，自我與所愛的對(duì)象之間的矛盾變成為了自我與自我內(nèi)部被客體所異化的那部分自我之間的矛盾。抑郁癥患者對(duì)自我不切實(shí)際的貶低、辱罵、甚至自殺事實(shí)上并非針對(duì)自身，而是針對(duì)讓其愛恨交織的客體。因此，在精神分析視角下，從無意識(shí)的角度來理解抑郁癥的發(fā)生及其癥狀表現(xiàn)對(duì)于抑郁癥的理論研究及心理治療臨床工作具有很好的理論意義及實(shí)踐價(jià)值。

最后，對(duì)于抑郁癥還有一個(gè)急需解釋的問題是抑郁癥向躁狂癥(與抑郁癥完全相反的癥狀表現(xiàn))轉(zhuǎn)化的趨勢。盡管這樣的轉(zhuǎn)化并沒有出現(xiàn)在每一個(gè)抑郁癥患者身上。有些病人間歇性的出現(xiàn)躁狂癥狀，有些病人則呈現(xiàn)抑郁躁狂有規(guī)律的發(fā)生。如果精神分析的治療方法能夠成功解決這些病例中的幾例或者實(shí)現(xiàn)治療方法的改進(jìn)，我們不妨大膽推測這類病例并非是精神病性的。同時(shí)，這也賦予我們一項(xiàng)義務(wù)：將抑郁癥的精神分析解釋拓展到躁狂癥的解釋上。

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