人工流產術前外陰陰道念珠菌病的治療

方光光，李法升，周霞平 黃鐵軍，劉志恒 （深圳市第二人民醫院 深圳大學第一附屬醫院，廣東 深圳518035）

人工終止宮內妊娠手術需經過外陰、陰道進行，故要求下生殖道感染治愈或基本治愈方可進行手術，以防止病菌傳播至宮腔乃至盆腔。據報道，在女性下生殖道感染中，真菌僅次于細菌成為第二位的感染源，其中最常見的是白色念珠菌感染，即外陰陰道念珠菌病 （Vulvovaginal Candidiasis，VVC）。目前國內對VVC的治療尚無統一的治療方法，通常采用外用藥物或外用與口服藥物相結合，雖然在2004年版 《外陰陰道念珠菌病診治規范 （草案）》［1］的指導下，各地、各醫院有了一個治療規范，但具體方案不一，治療時間也有1、3、7d不等。因此，本題前瞻性研究人工流產術前真菌性陰道炎的治療方案，了解其中療效確切、見效較快的方法。

1 對象與方法

1．1 對象

研究對象為2011年3至9月在我院門診診斷為早孕合并真菌性陰道炎計劃行擇期人工流產手術的患者。患者要求無嚴重的器質性病變，進入本研究前半個月內未使用口服或外用抗真菌藥物。共120例患者，隨機采用以下4種治療方案，每組30例：A組克霉唑陰道片500mg，外用1次；B組克霉唑陰道片200mg，每日1次外用，連續3d；C組克霉唑陰道片500mg，外用1次，加口服氟康唑膠囊150mg頓服；D組克霉唑陰道片200mg，每日1次外用，連續3d，加口服氟康唑膠囊150mg頓服。要求用藥期間禁止性生活，開始用藥后3d復查，達到治愈或臨床有效者安排擇期人工流產手術，未達標準者繼續治療直至達到上述標準方可進行手術。患者術后1月隨訪。

1．2 診斷標準

①外陰瘙癢，或伴灼痛，嚴重時坐臥不寧，異常痛苦，可伴尿頻、尿痛和性交痛。②多數患者陰道分泌物增多，分泌物稠厚，呈凝乳或豆腐渣樣。③婦檢可見外陰、陰道粘膜出現紅斑、水腫，小陰唇內側及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。④陰道分泌物直接涂片法鏡檢找到白假絲酵母菌即可確診。嚴重程度的評分標準［1］，見表1。

表1 VVC的評分標準

1．3 療效觀察與判斷

臨床療效評價通過臨床表現和陰道分泌物真菌檢查綜合判斷［2］。治愈：用藥后VVC癥狀及體征完全消失，分泌物性狀正常，白帶鏡檢陰性；有效：VVC臨床癥狀及體征好轉，真菌鏡檢為陰性；無效：VVC臨床癥狀及體征無好轉，真菌鏡檢為陽性。總有效率 （%）= ［（痊愈＋有效）／總例數］×100%。

1．4 復診與隨訪

臨床診斷為早孕合并真菌性陰道炎患者用藥后3d復診，達到痊愈或有效者安排擇期人工流產手術，未達標準者繼續采用D組方案治療，直至達到上述標準方可進行手術。術后要求患者隨訪1月，除常規檢查外復查VVC評分和陰道分泌物鏡檢。

1．5 統計學分析

統計數據計量資料以均數±方差形式表示，數據處理采用χ2檢驗。計數資料采用t檢驗，使用SPSS統計軟件包處理。

2 結 果

全部進入本研究的患者年齡18～36歲 （25．4±5．4歲），初診時孕周35～80 （52．5±11．2）d，治療前VVC評分 （8．1±2．1），各組間無統計學差異 （P＞0．05），詳見表2。

表2 用藥前患者情況比較

VVC評分在治療前、治療后、手術后1個月的改變：各組在治療前、治療后第3d以及手術后1月的VVC評分見表3，其中治療后和術后1月分別與治療前VVC評分比較得出組內比較的P值，各時間點將A、B、C、D 4組互相比較得出組間比較的P值，P＜0．05為差異有統計學意義。

表3 VVC評分比較

真菌學檢查結果：各時間點陰道分泌物直接涂片法鏡檢結果見表4。

表4 真菌鏡檢陽性率比較

治療有效率：根據上述有效率計算公式，用藥后3dA、B、C、D 4組有效率分別為76．7%、86．7%、93．3%、100%，組間有統計學差異 （P＜0．05）；手術后1月持續有效率分別為60%、66．7%、83．3%和90%，組間也有統計學差異 （P＜0．05）。

3 討 論

念珠菌是人體正常菌群成員，約20%正常健康育齡婦女陰道內寄生白色念珠菌，但數量極少，不足以致病。正常陰道內的乳酸桿菌是陰道菌群生態優勢的常住菌，在陰道壁形成一個生物膜樣保護層，保持陰道微生態平衡，有利于維持陰道的酸性環境及自凈作用。當機體抵抗力下降或局部黏膜受損時，念珠菌侵入，大量繁殖并轉化為菌絲相粘附于陰道黏膜細胞上使之穿孔，通過分泌的蛋白酶及水解酶而加重炎癥損傷［3］。妊娠期間由于雌激素濃度升高導致陰道上皮糖原含量增加，有利于真菌的生長和繁殖。另外，由于真菌細胞能表達雌激素受體，雌激素可直接刺激真菌的增殖［4］。

本題選擇需要行人工流產手術的早孕婦女為研究對象，比較這個群體中外陰陰道念珠菌病的不同治療方案，是基于臨床上這類人群發病率較高、對術前盡快達到療效的要求比較迫切的需求。我們的觀察提示，單純局部用藥雖然有一定的療效，但局部和口服聯合用藥效果更佳，尤其是3d聯合用藥組（D組），有效率為100%，達到了盡快治愈、盡早手術的目的。盡管臨床也有抗真菌藥物7d療法，但考慮到對手術時間的推遲和患者的依從度，本題并未將其納入比較，而目前的結果證實，3d療法已能達到臨床有效。

從幾組患者術后隨訪的癥狀和真菌學檢查結果亦可看出，聯合用藥較單純局部用藥效果持續好、復發率低，其中3d聯合用藥組也表現最佳。由于抗真菌藥物對成年婦女并無明顯副作用，要求行人工流產術者又免除了影響胎兒的后顧之憂，所以，口服加局部聯合應用抗真菌藥物是用于這類患者值得推薦的方法。

［1］中華婦產科學分會感染性疾病協作組 ．外陰陰道念珠菌病診治規范 （草案）［J］．中華婦產科雜志，2004，39（6）：430-431．

［2］馮蘭鳳 ．三種方案治療外陰陰道念珠菌病305例療效觀察 ［J］．中國計劃生育學雜志，2010，172（1）：41-43．

［3］樂杰 ．婦產科學 ［M］．5版 ．北京：人民衛生出版社，2000：286．

［4］徐增祥，史常旭 ．現代婦產科治療學 ［M］．北京：人民軍醫出版社，2002：477．