臨床路徑管理對社區高血壓患者血壓控制的效果評價

鹿文英 黃煊 陳黎 顧春英 楊劍雄 劉天威

（上海市浦東新區塘橋社區衛生服務中心 上海 200127）

臨床路徑(clinical pathway, CP)，是醫療管理者用來改善服務質量及控制醫療成本的方法之一，它是指對服務對象健康負責的所有人員，聯合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準的服務與管理模式[1]。臨床路徑是確保醫療質量、縮短臨床醫療服務療程、降低醫療資源消耗、使患者獲得最佳醫療照護的先進的醫療質量管理模式。將其引入社區衛生服務的慢性病管理工作，為越來越多的社區衛生服務管理者和醫務工作者所認同[2]。塘橋社區衛生服務中心自2010～2011年實施了慢性病臨床路徑管理模式，1年后對接受臨床路徑干預的患者實施效果進行了評價分析，探討臨床路徑管理在醫療指標控制中的作用[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來自上海市浦東新區塘橋社區衛生服務中心6 225例簽約的高血壓患者，年齡26～96歲，其中53～82歲的中老年人占87.21%，平均年齡為（66.57±10.52）歲。

1.2 實施方法

中心成立高血壓病臨床路徑項目組，根據國家《高血壓防治指南》和國家公共衛生相關操作規范，請相關專家進行指導，結合自身的具體情況，制定中心的高血壓病臨床路徑。臨床路徑以全年12個月為周期，將血壓、體重指數（BMI）、針對性健康教育、相關的生化指標評估等工作進行規范的定義，形成計算機可表達的二維表。中心委托軟件公司編制相關軟件，醫生工作站界面主動引導全科醫生落實周期相應時間內的路徑規定任務，系統對任務進行自動評價，及時向全科醫生個體和管理方提供相關任務落實的統計數據，以幫助全科醫生主動提高任務落實率，最終由管理方進行基于數據的客觀績效考核。

高血壓病臨床路徑管理是中心家庭醫生制服務的一個服務產品，是家庭醫生的一項具體評價責任內容，簽約醫生即為責任主體。為防止責任醫生為自身利益考慮主觀降低患者的血壓值，我們采取第三方測壓[4]，即簽約全科醫生根據路徑定期的第三方測壓提示，中心內的護士定期客觀地對簽約患者進行血壓、心率測量等，數據錄入系統，全科醫生沒有修改權限。同時也能側面反映不同責任醫生負責患者的疾病控制情況進行對比。然后收集數據進行評估，重點評價患者規范就診率和血壓控制的效果。

本研究規定2011年全年測量6次及以上血壓和2012年上半年測量3次及以上血壓的人為管理規范化的人群，便于進行血壓控制效果的比較。將兩年的規范化管理人群的平均血壓和心率進行比較分析。

1.3 分析方法

1.3.1 正態性檢驗

進行頻數分布正態檢驗，同一高血壓患者2011年全年和2012年上半年的平均血壓值做配對t檢驗，取a=0.05，并且以性別和年齡(65歲為界)進行分層分析。

1.3.2 繪制線形圖

繪制各指標兩年不同年齡段的線形圖。

1.3.3 假設檢驗

檢測2年血壓達標率的統計學差異。

2 結果

2.1 患者2年內血壓及心率變化

本研究中，2011年有745例高血壓患者接受了6次及以上的血壓測量，收縮壓平均為（130.61±7.47）mmHg，舒張壓平均為（78.17±4.51）mmHg；745例接受了6次及以上心率檢測，平均為（71.56±2.94）次/分。2012年上半年有2 309例高血壓患者接受了3次及以上血壓測量，收縮壓平均為（131.48±7.29）mmHg，舒張壓平均為（78.96±4.18）mmHg；137例接受了3次及以上心率檢測，平均為（73.86±10.57）次/分。

對患者血壓和心率2012年上半年與2011年全年的差值進行頻數分布直方圖及正態曲線檢驗，均服從正態分布。配對分析發現，658人2年均達到血壓測量次數要求。2012年上半年與2011年全年相比，收縮壓差異沒有統計學意義(P=0.50)，95%可信區間為(-0.32～0.66)；舒張壓平均升高0.67 mmHg(P=0.00)，95%可信區間為(-1.01～0.34)，仍認為沒有差異；心率沒有明顯變化(P=0.19)，95%可信區間為(-4.66～0.93)。性別、年齡分層后差異亦不顯著（表1）。由于檢測數據有缺失，所以“例數”指2年均有具體數據的有效人數。

2.2 患者平均收縮壓、舒張壓等變化

繪制血壓和心率各年齡段的平均數線形圖，發現實施臨床路徑管理后各年齡段患者的平均收縮壓、舒張壓和心率也沒有明顯變化。

2.3 高血壓患者血壓、心率達標率

按照傳統血壓控制標準計算出兩年內血壓、心率達標的高血壓患者人數(表2)。四格表卡方檢驗統計出達標率，2011年收縮血壓達標率為89.93%，2012年達標率為89.22%(P=0.58)，兩年收縮壓達標率沒有差異。2011年舒張血壓達標率是99.19%，2012年達標率是98.40%(P=0.11)，兩年舒張壓達標率的差異無統計學意義。2011年心率達標率是99.87%，2012年達標率是95.62%(P=0.00)，2012年心率達標率低于2011年。

表1 2011年全年和2012上半年血壓和心率的平均值比較

表2 2011年全年和2012上半年血壓、心率達標比較 n(%)

3 討論

高血壓病臨床路徑是國家指南在中心具體落實的管理手段，將國家指南的相關要求分解成具體時段的具體任務，使執行者簡單明了知曉其具體的任務。由于此類任務的繁雜特點，信息化是任務可執行、路徑有具體應用意義的前提條件[5]。任務的明確定義為評價奠定了基礎，相關任務落實所提供的數據又為高血壓階段控制效果的評價提供了依據，管理方可以進行有效的績效獎懲。傳統方式落實指南的任務過于籠統，全科醫生的操作隨意性強，同時由于沒有明確的工作內容約定，績效評價無法實施，不能通過有效的獎懲措施推動全科醫生修正行為、提高工作效率。

高血壓是老年人常見的心血管疾病之一，它不僅可引起嚴重的心、腦、腎等功能障礙，也是腦卒中、冠心病發病的主要危險因素之一，所以有效地控制血壓非常重要[6-7]。在中國高血壓防治指南（2010年修訂版）中明確指出，2002年對30個省市的大規模高血壓抽樣調查中，高血壓控制率僅為6.10%，經濟發達地區高于欠發達地區。近年來，黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進基本公共衛生服務均等化的重要措施，納入深化醫療衛生體制改革的3年實施方案，在許多高血壓防治研究社區的管理人群中，高血壓控制率已達60.00%以上，《全國高血壓社區規范化管理》項目管理的50萬例社區高血壓患者中管理滿1年患者的血壓控制率達到70.00%。在中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）中提出，到2015年血壓控制率要達到60.00%。

我中心自2010年開始實施臨床路徑管理模式，與全科醫生簽約服務模式相結合，患者在治療期間由專職的全科醫師負責，進行預防、保健、治療、健康教育等全方位的指導。隨著簽約患者的逐漸增多，2010年僅有357例高血壓患者接受了第三方的血壓測量，2011年增加了到4 578例。其中每人每年測量6次以上的就有745人，2012年上半年血壓測量3次以上的有2 309人。第三方測壓的人次數逐漸增多，患者的依從性和就診率逐步提高，全科醫生起到了監督的責任，醫院的規范化管理水平逐漸提高。

從平均血壓值變化來看，2012年上半年與2011年比較，血壓、心率均沒有明顯下降。達標率2年也沒有顯著差異，可能跟時間相隔較短有關。但是達標率基本都保持在90.00%以上，超過國家規定的要求目標。需要提出的是，受到人為操作規范程度、儀器準確度以及患者個人情緒狀態等的影響，系統誤差不可避免。且血壓本身的不穩定都可能對患者的實際血壓值產生影響。在今后的實施過程中還應做好血壓計的質控，選擇合適的血壓計及檢測方法，提高患者受檢率等質量控制措施。心率過快是交感神經系統活性過高的指標，心率過快可引起胰島素抵抗，左心室肥厚、冠狀栓塞，是心血管疾病發生、發展和死亡強有力的預測因素。流行病學調查發現，心率與血壓之間存在線性關系，竇率偏快是高血壓最強的預測因素之一。4 530例高血壓患者的隨訪結果表明，心率＞85 bpm的死亡率是＜65 bpm的2倍，將靜息心率控制在55～60 bpm范圍內是降低心率的靶目標。本研究由于測量心率的樣本太少，說服力有限。

國內外許多研究發現，實施臨床路徑管理后，診療過程更為規范，治愈率提高，患者滿意度提高，各項醫療指標也有明顯改善，為基層社區慢性病的診治提供了合適的工作模式[8-9]。高血壓患者的疾病過程是一個復雜、長期連續、不斷轉歸的過程。本文尚存在諸多不足，首先在于單因素分析結果不能很好的反映疾病的復雜性；其次在于時間相隔太短不能很好地反映疾病的長期，轉歸等特點；第三，不同級別、亞組的高血壓患者特點不同，僅按照單一的高血壓患者進行分析太過籠統，很難發現差異。此外，我們目前僅對醫療指標的控制做了研究，以后還需要在治愈率、住院費用控制、藥費控制、患者滿意度等方面做進一步研究。

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