改良kugel修補(bǔ)技術(shù)在腹溝股疝中的應(yīng)用

李海聰 譚進(jìn)富

無張力疝修補(bǔ)術(shù)的改良kugel修補(bǔ)術(shù)是近兩年國外引進(jìn)技術(shù)，患者在手術(shù)中的創(chuàng)傷更小，其切口張力小，手術(shù)后恢復(fù)較快，患者能夠更快地出院，其經(jīng)濟(jì)壓力小［1］。慢性腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率更低，復(fù)發(fā)率更低等優(yōu)點，現(xiàn)將自2010年3月至2012年3月以來，實施改良kugel修補(bǔ)手術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入對象為廣東省廣州市番禺區(qū)大石人民醫(yī)院普外科2010年3月至2012年3月的168例患者，其中包括男159例，女9例;年齡40～78歲，平均年齡62歲;病程0.5～10年;斜疝118例，直疝50例;復(fù)發(fā)疝18例。11例患者合并其他疾病，如前列腺增生、支氣管炎、心律不齊等。

1.2 手術(shù)方法 本組全部采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口，找出疝囊同外科醫(yī)生所熟悉的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)過程一樣，主要找出疝環(huán)周圍的腹膜外脂肪，對于小疝囊可直接游離后回納入腹腔，大疝囊需橫斷，近端疝囊殘端給予連續(xù)縫合遠(yuǎn)端疝囊敞開置于原位，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)，再在疝囊頸腹橫筋膜下用鑷子將干紗布塞入腹膜前間隙建立空間，分離遠(yuǎn)端要超過恥骨至恥骨梳韌帶，近端到內(nèi)環(huán)上方，游離空間略大于使用補(bǔ)片，內(nèi)環(huán)、直疝三角及股環(huán)均在此游離間隙范圍內(nèi)［2］，對折下層補(bǔ)片置入腹膜前游離空間，打開彈力環(huán)，補(bǔ)片展平后確認(rèn)完全覆蓋內(nèi)環(huán)，直疝三角和股管，上層補(bǔ)片的精索和內(nèi)口處分別剪開一個小口，以供精索通過，隨后再縫合3～5針進(jìn)行固定，確定無誤后，利用可吸收線對切口逐層縫合。

2 結(jié)果

68例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間30～65 min，平均40 min。患者在術(shù)后6～24 h均能夠下床活動，一般3～7 d即可恢復(fù)正常活動，術(shù)后無需鎮(zhèn)痛泵，切口僅有輕微疼痛，無發(fā)生切口感染、陰囊血腫等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)情況。

3 討論

腹股溝疝是臨床十分常見的一種疾病，早期對患者進(jìn)行治療，有助于提高患者的生活質(zhì)量，降低疾病對患者的影響。臨床對腹股溝疝的治療方法較多，主要包括張力疝修補(bǔ)手術(shù)、無張力疝修補(bǔ)手術(shù)。張力疝修補(bǔ)手術(shù)，是將患者的肌腱與肌肉和腹股溝韌帶進(jìn)行強(qiáng)行的縫合，進(jìn)而達(dá)到增加腹股溝管壁的張力的目。但是他能夠破壞機(jī)體原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，愈合差，患者恢復(fù)需要時間長，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)［3］，因此降低對患者的創(chuàng)傷，使患者在手術(shù)后早期康復(fù)是臨床醫(yī)生的研究重點。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)在研發(fā)后，隨即被大量地開展，這種手術(shù)方法有效地降低了腹股溝疝的復(fù)發(fā)率，其適應(yīng)證較為廣泛，手術(shù)對組織的剝離較小，術(shù)中血液滲出少，手術(shù)時間縮短。我國在1997年引入此手術(shù)方式。

過去15年中疝外科的發(fā)展超過了以往1500年的發(fā)展速度，其中標(biāo)志性的一點是后路疝修補(bǔ)(又稱腹膜前疝修補(bǔ))概念的提出［4］，腹外疝的形成機(jī)制是由于患者的腹壁有缺損，其腹內(nèi)壓增高，腹壁承受壓力小于腹內(nèi)壓，而使用后路疝修補(bǔ)是將補(bǔ)片置于腹壁高壓的部位，當(dāng)腹內(nèi)壓力增高時，其能夠作用在補(bǔ)片上，補(bǔ)片和腹壁融為一體，以有效地抵抗這種壓力。而前路疝修補(bǔ)是修補(bǔ)處與腹內(nèi)壓的持續(xù)對抗，而改良kugel手術(shù)具備封閉整個肌恥孔的修補(bǔ)優(yōu)勢，是一種從腹股溝管的前入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)的手術(shù)方式，是在kugel補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展的方式。kugel補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)不需要進(jìn)行腹股溝管的后側(cè)入路手術(shù)，其創(chuàng)傷小，手術(shù)中縫合的少，手術(shù)后的疼痛較低，患者能夠早期恢復(fù)，且復(fù)發(fā)率較低。但是手術(shù)的難度較大，需要醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，否則患者容易發(fā)生并發(fā)癥［5］。

改良kugel手術(shù)修補(bǔ)了腹股溝區(qū)3個潛在的疝缺損區(qū)，其利用患者的恥骨肌孔這個較為薄弱區(qū)，再進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)手術(shù)，預(yù)防了術(shù)后因修補(bǔ)單一疝環(huán)，而其他區(qū)域相對薄弱，最后導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，不需要對周圍組織給予較多的損傷就可以進(jìn)入到腹膜前間隙，對腹股溝管損傷小，對神經(jīng)和血管損傷小，且修補(bǔ)無張力，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，補(bǔ)片完全覆蓋內(nèi)環(huán)，直疝三角、股管、全腹股溝修補(bǔ)，減少腹股溝疝復(fù)發(fā)。并且改良kugel術(shù)式則是在外科醫(yī)生所熟悉手術(shù)方法的基礎(chǔ)上，僅需學(xué)習(xí)于腹膜前創(chuàng)建一個間隙，對初學(xué)者更容易掌握。

通過臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，改良kugel修補(bǔ)術(shù)需要注意以下幾點：首先，醫(yī)生要熟練腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中可以嚴(yán)格地對神經(jīng)組織進(jìn)行保護(hù);其次，在創(chuàng)建腹膜前間隙時，要將精索血管、腹壁下血管深層進(jìn)行分離，防止對血管大量損傷;第三，手術(shù)操作輕柔，并盡量防止腹膜破裂;第四，要充分地游離腹膜前間隙。

我院使用改良kugel修補(bǔ)術(shù)對168例腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)患者進(jìn)行了手術(shù)，患者手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)較好。進(jìn)一步說明了改良kugel修補(bǔ)術(shù)值得臨床推廣。

1 Sgourakis G，Radtke A，Sotiropoulos GC，etal.Assessment of strangulated content of the spontaneously reduced inguinal hernia via hernia sac laparoscopy：preliminary results of a prospective randomized study.Surgical laparoscopy，endoscopy ＆amp;percutaneous techniques，2009，19：133-137.

2 馬方，周愛青，車永芳，等.兩種不同麻醉方式下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)效果比較.中國臨床醫(yī)生，2011，39：47-49.

3 譚嗣偉，梁存河，陳志雨，等.成人腹股溝疝開放式無張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析.國際外科學(xué)雜志，2011，38：790-792.

4 付忠祥，紀(jì)慶榮.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)32例療效觀察.中國民族民間醫(yī)藥，2011，20：79.

5 譚永輝.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)前后入路的療效觀察.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13：157-158.