老年肺結(jié)核119例臨床研究

趙艷馨，張金婷，李清泉，張偉萍

(天津市塘沽結(jié)核病防治所，天津 塘沽 300454)

2000年全國第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢，55歲以后明顯上升，至75歲達(dá)到最高峰［1］。筆者收集了2007年1月至2010年12月塘沽結(jié)核病防治所119例老年肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行分析，研究近年來老年肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)，以期提高老年肺結(jié)核的診治水平。

1 臨床資料

1.1 病例資料：入選的119例患者，年齡均大于60歲，均為單純活動(dòng)性肺結(jié)核，其中：男87例，女32例，男女比例2.72：1。平均年齡71.12歲，最大年齡90歲。年齡≥80歲組19例(15.97%)，其中：男15例，女4例。年齡≥70歲組人數(shù)最多，共61例(51.26%)，其中：男43例，女18例。年齡≥60歲組39例(32.77%)，其中：男28例，女11例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核類型按照1998年制訂的《中國結(jié)核病分類法》［2］。肺結(jié)核診斷和影像學(xué)診斷按照《肺結(jié)核診斷和治療指南》［3］的標(biāo)準(zhǔn)。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和(或)中性粒細(xì)胞(N)升高，伴隨C－反應(yīng)蛋白(CRP)升高;②痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌;③肺部干濕性鑼音或其他肺部感染征象;④肺結(jié)核無法解釋的其他臨床表現(xiàn)如高熱、寒戰(zhàn)等。藥敏試驗(yàn)方法參照《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2008年緊急修訂版)》。據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國家老年人定義為60歲以上者，老年肺結(jié)核指年齡在60歲以上的肺結(jié)核病人。

1.3 標(biāo)本采集和檢驗(yàn)：入院后連續(xù)3d留取清晨新鮮痰液，無痰者霧化吸入高滲鹽水促進(jìn)排痰，涂片直接抗酸染色，培養(yǎng)采用BACTEC－960自動(dòng)培養(yǎng)儀。

1.4 治療方案

1.4.1 初治者：采用2H(Pa)R(Rft)Z(Lfx)E/4H(Pa)R(Rft)E(Pa：對氨基水楊酸異煙肼;Lfx左氧氟沙星;Rft：利福噴丁)，根據(jù)kg體重計(jì)算劑量。凡體重≤55kg者，均給予對氨基水楊酸異煙腫0.3g，3次/d代替異煙肼;利福噴丁0.45g，2次/周代替利福平;左氧氟沙星0.2g，2次/d代替吡嗪酰胺;乙胺丁醇0.75g1次/d。體質(zhì)差并且有不同副作用，難以耐受者，減量用藥，減為青壯年用藥量的1/2－2/3。

1.4.2 復(fù)治者：如無耐藥，仍按初治方案執(zhí)行，但療程為8－12月。如發(fā)現(xiàn)耐藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物，據(jù)實(shí)際情況延長療程。

1.5 療效判定：治愈：癥狀緩解，痰A(chǔ)FB轉(zhuǎn)陰，空洞閉合，肺部病灶明顯減少、縮小并穩(wěn)定3月以上。有效：癥狀減輕或緩解，空洞縮小，肺部病灶縮小或減少，痰A(chǔ)FR減少或轉(zhuǎn)陰。無效：凡癥狀無改善，痰A(chǔ)FB量無變化，肺部病灶或空洞無變化者。惡化：凡癥狀加重，痰A(chǔ)FR轉(zhuǎn)陽，肺部病灶增多、增大，或空洞增大、增多者。死亡：各種原因引起的死亡，如肺結(jié)核或其并發(fā)癥呼吸衰竭、咯血、氣胸、肺部感染等，及因其他疾病導(dǎo)致的死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)：咳嗽108例(90.76%);咯痰82例(77.31%);發(fā)熱75例(63.03%);乏力56例(47.59%);消瘦42例(35.30%);納差40例(33.61%);盜汗28例(23.53%);咯血24例(20.17%)。

2.2 初復(fù)治病例：初治38例(31.93%);復(fù)治81例(68.07%)。

2.3 肺結(jié)核類型：血行播散性肺結(jié)核5例(4.2%)，繼發(fā)性肺結(jié)核114例(95.8%)。

2.4 相關(guān)檢查：痰涂片抗酸桿菌陽性49例(41.18%)。純蛋白衍生物(PPD)實(shí)驗(yàn)陽性53例(44.54%)。血結(jié)核抗體陽性48例(40.34%)。腺苷脫氨酶(ADA)值大于參考值上限，有意義42例(35.3%)。

2.5 影像特點(diǎn)：病變性質(zhì)滲出干酪壞死性為主，分布2個(gè)或2個(gè)以上肺野85例(71.43%)，合并空洞45例(37.81%)，雙側(cè)病變78例(65.55%)，下肺病變56例(47.06%)。

2.6 合并癥：合并2種以上疾病91例(76.47%)。肺部感染73例(61.34%)，慢支61例(51.26%)，肝腎功能異常58例(48.74%)，COPD43例(36.13%)，糖尿病39例(32.78%)，高血壓31例(26.05%)，冠心病33例(27.73%)，呼衰29例(24.37%)，心衰24例(20.17%)，氣胸3例(2.52%)。

2.7 治療效果：痰涂片查抗酸桿菌每月3次，連續(xù)檢查觀察3個(gè)月，痰涂片陰性84例(70.59%)。治療6個(gè)月觀察，有效101例(84.87%)，無效8(6.72%)，惡化7例(5.88%)，死亡3例(2.52%)。

2.8 不良反應(yīng)：藥物性肝損害32例(26.89%)，高尿酸血癥26例(21.85%)，白細(xì)胞減少13例(10.92%)，腎功能受損尿蛋白(+－+++)12例(10.08%)，藥物性皮疹8例(6.72%)。

3 討論

本研究顯示老年肺結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不典型［4］。患者≥70歲組(51.26%)，人數(shù)比例最高。癥狀特點(diǎn)部分不典型，咳嗽(90.76%)、咯痰(77.31%)、發(fā)熱(63.03%)為主，咯血(20.17%)、盜汗(23.53%)幾率低，乏力(47.59%)、納差(33.61%)、消瘦(35.30%)明顯。合并癥多，合并呼吸系統(tǒng)疾病則呼吸道癥狀重疊易混淆而延誤診治，合并其他內(nèi)科疾病如心腦血管疾病、糖尿病等，造成癥狀復(fù)雜多樣，容易被醫(yī)生和患者忽視。繼發(fā)性肺結(jié)核(95.8%)和復(fù)治病例(68.07%)比例高，合并癥常見，致使病程明顯延長。結(jié)核病人免疫功能中細(xì)胞免疫占主導(dǎo)地位，老年人胸腺退化，T淋巴細(xì)胞組成活性降低，免疫功能下降，自身修補(bǔ)能力差，抗菌能力弱，病情易加重并進(jìn)展迅速。痰涂片抗酸桿菌陽性(41.18%)比例高，咳嗽癥狀突出，是家庭和社會(huì)的重要傳染源，需加強(qiáng)重視。實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查方面，PPD實(shí)驗(yàn)陽性(44.54%)、血結(jié)核抗體陽性(40.34%)、ADA值有意義(35.3%)，相對下降，與免疫功能下降有直接關(guān)系，相關(guān)免疫指標(biāo)的反應(yīng)下降。痰涂片陽性(41.18%)相對增高，X線顯示病變性質(zhì)滲出干酪壞死性為主，分布2個(gè)或2個(gè)以上肺野(71.43%)、合并空洞(37.81%)、雙側(cè)病變(65.55%)、下肺病變(47.06%)相對增加，影像表現(xiàn)復(fù)雜多變，也是免疫功能下降、病情重且進(jìn)展迅速的表現(xiàn)，又因不典型，引起誤診漏診增加，加重病情，臨床過程有惡性循環(huán)的傾向。

合并癥多是老年肺結(jié)核的突出特點(diǎn)。合并2種以上疾病(76.47%)，肺部感染(61.34%)、慢支(51.26%)、COPD(36.13%)，呼吸系統(tǒng)疾病占首位，混淆癥狀，給診斷增加難度。糖尿病(32.78%)，是明顯增加的合并癥，還是肺結(jié)核的重要誘因，明顯加重肺結(jié)核病情，延長了肺結(jié)核的療程，增加了社會(huì)的傳染性，增加了肺結(jié)核防控的難度。高血壓(26.05%)、冠心病(27.73%)、呼衰(24.37%)、心衰(20.17%)，隨老年心腦血管病的激增而上升，老年肺結(jié)核的危重病人增加，也增加了死亡的幾率。肝腎功能異常(48.74%)，其原因是抗結(jié)核治療的藥物副作用為主。不良反應(yīng)發(fā)生幾率上升，是又一個(gè)突出特點(diǎn)。藥物性肝損害(26.89%)，最為常見，高尿酸血癥(21.85%)、白細(xì)胞減少(10.92%)、腎功能受損尿蛋白(+－+++)(10.08%)、藥物性皮疹8例(6.72%)，這與老年患者各臟器功能下降有關(guān)。

［1］ 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［J］.中國防癆雜志，2002，24(2)：65.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).中國結(jié)核病分類法［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(12)：716－717.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：70－74.

［4］ 李萬志，田荊芳，宋立彬，老年肺結(jié)核288例臨床分析［J］.中國防癆雜志，2008，30(3)：243－244