劉德山教授應用枳實消痞丸加減治療胃食管反流病經驗

趙 莉

(山東大學齊魯醫院中醫科，山東 濟南 250012)

劉德山教授，師從全國著名中醫藥專家王新陸教授、陳克忠教授和張繼東教授，一直從事中西醫結合臨床老年病防治工作，擅長消化系統疾病的中西醫診治。劉老師現為山東大學齊魯醫院中醫科主任、主任醫師，山東大學醫學院教授、博士研究生導師，山東省衛生系統高層次人才，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，齊魯內科時病流派第三代主要傳承人。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由于胃、十二指腸內容物反流到食管致組織損傷而引起的疾病，其典型癥狀為泛酸、燒心、胸骨后灼痛、吞咽困難等，近年來我國GERD的發病率正在逐年升高，西藥治療以抗酸和促胃動力藥改善癥狀、治愈食管炎癥、減少復發和防止并發癥為主，不穩定的臨床療效和安全性越來越引起醫學界和患者的關注[1]。中醫學認為，GERD屬吐酸、吞酸、嘈雜、胃痞、食管癉等范疇，多因外感六淫、情志內傷、飲食失調、勞累過度等導致胃失和降，胃氣上逆，從而出現泛酸、噯氣、惡心、嘔吐等一系列臨床表現。對于其病機及辨證治療，歷代醫家觀點不一，各執己說。劉老師對枳實消痞丸加減治療GERD認識獨特，經驗豐富，辨證準確，療效明顯。

1 審證求因，立足健脾和胃，調理脾胃氣機

GERD是慢性反復發作性疾病，病位在食管和胃，與肝、脾、肺關系密切，脾胃居中，脾氣主升，胃氣主降，脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，故脾胃為臟腑氣機升降的樞紐。“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾虛氣陷，可導致胃失和降而上逆，而胃失和降亦影響脾氣升運功能，可出現泛酸、反流等癥狀，故脾胃虛弱、氣機升降失常為其主要病機，治以健脾和胃、調理脾胃氣機為主。正如《吳醫匯講》指出“治脾胃之法，莫精于升降”。此外，肝主疏泄，肝木克土，橫逆犯胃，胃氣上逆；濕熱、氣滯、痰郁、瘀血等邪實內阻，濁氣上逆；飲食不節、情志不暢、久病勞損等因素均可影響脾胃氣機，日久則可導致脾胃虛弱，從而進一步加重泛酸、噯氣、胃部不適等臨床癥狀。臨床具體治療時應提倡專人專方，分證施治。

2 辨證施治，主張以枳實消痞丸加減

枳實消痞丸一方出自李東垣《蘭室秘藏》，本方由枳術湯、半夏瀉心湯、四君子湯三方加減化裁而成。方取枳術湯行氣消痞滿之功，取半夏瀉心湯和胃降逆、開解除痞之效，取四君子湯補中健脾、祛濕和中之用。方中枳實、厚樸行氣除滿，茯苓、白術健脾燥濕，干姜、半夏、黃連辛開苦降，調其寒熱，人參、甘草以培中土，炒麥芽助其運化。全方消補兼施，辛開苦降，寒熱并用，為消痞除滿、健脾和胃之良方，主治脾虛氣滯、寒熱互結。具體應用時，劉老師強調必須根據臨床證型不同，隨證加減。①肝氣犯胃：證見情志不暢，胃脘脹痛，連及兩脅，氣怒癥重，咽部異物感，噯氣頻作，舌邊略紅，脈弦。在上方基礎上，佐以柴胡、郁金、川楝子、木香等。②肝胃濕熱：證見燒心泛酸，心煩易怒，口干口苦，大便干結或溏瀉，噯腐酸臭，舌紅，苔黃膩，脈弦數。上方重用黃連，加吳茱萸、黃芩、煅瓦楞子、竹茹等。③痰氣郁阻：證見脘腹脹滿，納差，倦怠乏力，咽中異物感或吞咽不暢，舌苔白膩，脈弦滑。上方加蒼術、旋覆花等。④氣滯血瘀：證見脘腹脹痛，疼痛隱隱。上方加赤芍藥、五靈脂、制香附、烏藥等。⑤胃陰不足：多見于形瘦之人，泛酸，嘈雜，口干，便干。上方加用沙參、麥門冬、石斛等。⑥脾胃虛寒：證見燒心泛酸，上腹隱痛，喜溫喜按，泛吐清水，大便稀溏。上方加用黃芪、黃精等。

3 衷中參西，提倡援藥理論

援藥理論由王新陸教授提出，該理論是指經現代藥理研究證實，可直接作用于靶器官，對主病、主因、主癥有明確治療作用的藥物，與君、臣、佐、使共同成為方劑的重要組成部分。恰當使用援藥，可直達病所，收到事半功倍的效果。根據GERD的發病原因及臨床表現，劉老師常在辨證基礎上隨癥加減。①胃腸動力不足：重用枳實、厚樸，或加用萊菔子、川楝子理氣消食；②幽門螺桿菌感染：加用黃芩、蒲公英清熱解毒；③胃酸過多：加用煅瓦楞子、海螵蛸制酸；④胸腹部疼痛：加用延胡索、制香附、桂枝止痛；⑤胃腸道潰瘍糜爛：加用白及、蒲公英、三七粉化膿止血；⑥吞咽困難：加用丁香、柿蒂、旋覆花順氣消痰。

4 病案舉例

李某，男，58歲。2012-04-03初診。自訴有胃病史3年左右，于外院胃鏡診斷為“反流性食管炎”，近6個月來腹部脹滿疼痛，胸骨后略有燒灼感，泛酸，噯氣，每進食辛辣、飲酒后加重，精神不振，口干，納差，大便偏干，舌紅苔薄膩，脈細弦。常規服用奧美拉唑腸溶片，癥狀未見緩解，遂來診。西醫診斷：GERD。中醫診斷：胃脘痛。證屬脾虛肝郁，胃失和降，寒熱互結。治宜健脾和胃，行氣消痞。予枳實消痞丸加減治療。藥物組成：黃連10 g，清半夏10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃芪30 g，白術18 g，茯苓12 g，枳實12 g，厚樸12 g，延胡索18 g，煅瓦楞子30 g，炒麥芽12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后服，服14劑。2012-04-17二診，服藥后腹脹、大便不暢癥狀減輕，泛酸、噯氣偶作，舌紅苔薄黃，脈弦滑。初診方黃連改6 g，黃芪改40 g，加薏苡仁12 g，服14劑。2012-05-02三診，癥狀明顯好轉，諸證減輕，偶有胃脘不適、噯氣，舌脈基本正常，繼枳實消痞丸加減調理。4個月后隨訪，健康無復發。

(指導老師：劉德山)

[1] 謝睿，李靜，馮福洪.調胃降逆湯治療胃食管反流病50例[J].實用中醫內科雜志，2011，25(6)：70-71.

[2] 周永紅，王中琳.王新陸臨證用藥經驗初探[J].山東中醫雜志，2003，22(5)：304-305.