急診科機械通氣患者院內安全轉運的管理

林洪波

在危重癥急救治療中，維持呼吸道通暢，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，是關系到主要臟器功能保障和救治能否取得成功的首要環節［1］。急診科是醫院各類危重患者的首診科室，常有病情危重且需要機械通氣的患者進行院內轉運，而轉運過程中對人工氣道和呼吸道的管理至關重要。現將我院急診科2010年1月～2012年1月187例機械通氣患者院內轉運所采取的安全措施總結如下。

1 臨床資料

本組患者187例，男107例，女80例。年齡23～65歲。重型顱腦外傷72例，多發傷、肋骨骨折合并血氣胸30例，重度農藥中毒11例，腦出血合并腦疝22例，溺水24例，重度中暑9例，昏迷待查8例，其他11例。所有患者均合并有呼吸衰竭，其中經口氣管插管155例，經鼻氣管插管32例。均需進行機械通氣支持呼吸，轉運途中使用706型急救呼吸機進行通氣。

2 轉運前的安全管理方法

2.1 強化風險意識，完善轉運流程，提高應變能力 定期對急診科醫護人員培訓《醫療事故處理條例》及有關的法律法規和學習各種疾病的觀察要點，科室制定有“急診科危重患者轉運工作流程”、“急診科轉運患者的管理制度”和“急診科危重患者轉運知情同意書”。并制定有如管道脫落、儀器故障、患者跌倒/墜床、躁動等意外情況發生時的應急預案。定期進行各類疾病患者怎樣安全轉運的演練，加強專業技能培訓，以提高醫護人員的急救技能水平。

2.2 轉運前正確評估病情 醫師在轉運前需全面、認真、系統評估患者病情是否適合轉運，內容包括心律、心率、血壓、中心靜脈壓、血氣分析、電解質、呼吸和循環功能等。護士必須充分了解病情及目前各種治療護理措施和各管道的名稱、位置及通暢性，評估患者自主呼吸的強弱、痰液的性質及量、呼吸道是否通暢、呼吸機使用的模式，預見性掌握可能出現的并發癥。

2.3 急救儀器、藥品、物品的準備 準備好轉運用的便攜式呼吸機，檢查呼吸機的性能是否良好，氧源、電源是否充足。同時備急救盒，內有簡易呼吸囊裝置1套、注射器若干、地塞米松、鹽酸腎上腺素、阿托品、鎮靜劑等急救藥物、留置針各型號2枚。同時檢查監護儀、便攜式吸痰器性能是否良好，電源是否充足，監護儀應具有心電監護、血壓、指脈氧、除顫等功能。

2.4 患者的準備 認真評估患者的病情，檢查并妥善固定人工氣道及呼吸機管道，氣囊壓力，注明各管道的名稱、置管的時間和長度，排空各引流袋并做好引出量、顏色、性質的記錄，充分吸引口、鼻腔、氣道分泌物。煩躁不配合患者給予適當鎮靜，予約束帶約束肢體，但應注意觀察約束部位皮膚情況。清醒患者做好解釋工作，消除其恐懼心理。為防止患者途中缺氧，搬運前充分給氧，測潮氣量達到300 ml以上，血氧飽和度在96%以上，呼氣末PaCO2在35～45 mmHg，患者心率、血壓、呼吸平穩后再搬動［2］。

2.5 向家屬履行告知義務，做好充分的解釋工作 醫護人員應耐心向患者和家屬詳細、明確地告知轉運的目的及必要性、可能出現的風險和預后，取得家屬的理解和信任，并在“急診科危重患者轉運知情同意書”上簽字同意轉運。

2.6 暢通綠色通道 轉運前要和相關科室進行聯系，做好接診準備。電話通知電梯管理人員，減少等待時間，為患者的救治爭取時間。

2.7 安全搬運 搬運時原則上應有2～4人同時進行，且用力均勻，動作一致，以防因頭部扭曲和前屈而加重傷情［3］，特別是有脊柱、脊髓損傷或多發傷患者，搬運時應保持同一直線。搬運前先整理、固定各管道，避免堵塞、脫落、扭曲、牽引過度等。床欄性能好，各種儀器固定放置。搬運動作正確，做到輕、快、穩，并符合節力原則。用平車轉運時，患者頭部應在大輪一端。

3 轉運途中的安全管理

3.1 病情觀察 護送護士在轉運過程中始終站在患者頭側，以便觀察病情，上下坡時，患者頭部應處于高處［4］。密切觀察患者的“生命八征”，即體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚黏膜情況。可通過監護儀觀察心率及血氧飽和度的變化，但應與由于患者躁動或道路顛簸等干擾下的監護示波相區別，并及時將患者的治療、護理、監護及病情變化規范、完整地記錄。隨時觀察人工氣道的固定是否妥當，確保管道位置正確、通暢。聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸機送氣時胸廓是否起伏。顱腦損傷患者轉運途中避免劇烈震動，最好使用頭部固定器固定，隨時進行GCS評分及瞳孔的觀察。外傷及骨折出血的患者要注意觀察傷口包扎敷料滲血情況以及骨折固定肢體血液循環情況。一旦患者發生病情變化，要立即積極采取搶救措施，必要時，根據“就近原則”，到最近的科室或呼救附近醫護人員協同搶救。

3.2 保證呼吸機運轉正常 嚴密監護呼吸機的運轉情況，在搬運患者的過程中，注意各管道的銜接情況。根據患者病情適當調高氧濃度，保持呼吸管路密閉通暢不漏氣，密切注意患者的自主呼吸頻率、節律和呼吸機是否同步，機械通氣后通氣量是否恰當。如果患者安靜、生命體征平穩，表示自主呼吸與呼吸機同步，通氣狀態良好;如果患者出現煩躁，呼吸機報警，應及時查明原因，觀察是否有管道脫落、扭曲、痰堵、人機對抗等現象，及時給予相應的處理。而人機對抗是機械通氣中最常見的并發癥之一，嚴重影響呼吸機治療效果，必要時給予適當的鎮靜治療。

3.3 轉運后的交接 到達目標轉運科室后，護送人員與病房接診人員一起進行病情、管道、用藥、特殊檢查結果、皮膚等交接。病情平穩者，一起將患者搬至病床;病情不平穩或急需手術者，可暫時不搬運，以免加重病情，待病情平穩后再考慮過床。接診人員在《急診科轉運患者交接記錄本》上確認并簽名及到達科室時間，即進行“清單”的方式進行交接［5］。

4 結果

在轉運187例機械通氣患者中有12例發生意外，1例為患者發生躁動，自行拔除氣管導管，護送人員立即給予面罩加簡易呼吸器輔助通氣;4例出現輸液管道扭曲而護送人員未及時發現導致堵塞，需重新置管輸液;3例出現呼吸機故障，3例出現監護儀故障，均及時給予了處理;1例在途中出現心跳、呼吸驟停，醫護人員立即進行搶救后恢復心跳。因急救物品、藥品準備充分，12例患者均能安全送至相關科室進一步治療，無轉運安全事故和糾紛的發生，成功轉運。

5 討論

機械通氣患者雖然院內轉運僅需短暫的十幾分鐘，甚至幾分鐘，但是卻存在著極大的風險和隱患，這就需要轉運醫護人員具有高度的責任心、較強的觀察能力、快速的反應能力及過硬的急救技能。轉運前對患者的充分評估、急救藥品與物品的準備、與患者家屬的溝通、與相關科室的協調是安全轉運的基礎，動態掌握患者病情變化及加強人工氣道與呼吸機管理是機械通氣患者安全轉運的關鍵。

護理工作具有連續性、動態性、直接性和具體性，因此，在醫療活動中與患者接觸的機會最多，發生錯誤的概率也高［6］。機械通氣患者院內轉運過程中的安全規范是醫院護理安全不可分割的一部分，必須給予足夠的重視，才能防范和減少護理糾紛，降低護理風險的發生，為患者提供優質、安全、人性化的護理服務。

［1］ 趙 佳，徐彩娟.ICU持續呼吸機輔助通氣患者外出檢查的護理［J］.護理與康復，2008，7(3):179-180.

［2］ 張桂蘭.ICU機械通氣患者院內行CT檢查的監護［J］.當代護士(學術版)，2007，6:43.

［3］ 何夢喬，鐘后德，毛任忠主編.實用急救學［M］.上海:上海醫科大學出版社，1998:305.

［4］ 章曉幸主編.護理學基礎［M］.杭州:浙江科學技術出版社，2004:1.

［5］ 陳宏勛，姚 韻.2007年美國醫療機構評鑒聯合會國家患者安全目標［J］.上海護理，2007，7(5):80.

［6］ 錢 萍.加強醫院護理風險管理的必要性［J］.護理管理雜志，2004，4(6):17-19.