52例骨盆骨折患者院外轉運的安全管理

陳仙許艷楊玲

骨盆骨折因其損傷程度重、出血量大、并發癥繁多［1］，故致死率極高。而大部分基層醫院的醫療條件有限，及時救治骨盆骨折存在困難，故一經確診需及早分流轉運，針對轉運途中的諸多隱患，護理人員應熟練運用相關知識及技能，在轉運途中進行個性化、針對性的護理。我院于2009年1月～2012年1月自基層醫療單位共接診、轉運骨盆骨折患者52例，經及時、完善的準備，接診時予以專業性評測并預見轉運途中的各種護理風險點，以落實安全護理措施，從而積極的配合院前搶救，順利安全轉運。現報道如下。

1 臨床資料

本組患者52例，其中男39例，女 13例。平均年齡(45.12±14.20)歲。除骨盆骨折外，21例伴有失血性休克，7例伴有腹腔臟器損傷，6例伴有膀胱及尿道損傷，2例伴有肛門及直腸損傷。發病后24 h內得到接診并轉運者44例，發病后36 h得到接診并轉運者8例。其中轉運最長耗時為4 h，最短為1.5 h。途中出現的癥狀有煩躁、脫水、嘔吐、寒戰、腹膜刺激癥、血尿、低血壓等。所有患者使用救護車轉運，無1例途中死亡。

2 轉運的安全管理

2.1 轉運前的籌備 接到通知后立即啟動相關應急預案，于15 min內完成醫護人員、設備、藥品、車次、行程路線等必要細節的調配和落實，是保障搶救安全的首要條件。近5年來，我科室每年組織全體醫護人員進行2次相應的搶救流程演練。所需設備及攜帶藥品劑量、劑型等均有明細目錄。所需一次性耗材均留儲足量并打包保存，每次演練使用后及時檢查補充。針對轉運中護理安全問題，培訓并考核護士的應急搶救操作技術、應對突發狀況的決策能力、與醫師分工合作的熟練度，從而使護理人員具備過硬的專科知識、操作技術以及豐富的搶救經驗［2］。

2.2 轉運前的護理風險評估 轉運前務必確認患者是否可以安全轉運，到達基層醫院后，通過護理風險評估表對患者進行護理評估，逐項評估后加以匯總，衡量其轉運風險，從而對轉運中的各種危險因素進行預測評判，如監測神志及生命體征，觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌強直、血尿或者排尿困難等情況，及早發現問題，識別高危患者，提前做好準備。轉運前應詳細告知患者及家屬病情的復雜變化，并與醫師密切配合，共同確認簽字后方可登車轉運。

2.3 轉運途中的護理重點 護理重點在于密切觀察生命體征，盡早發現合并性損傷，并予以及時處理。護理重點應從以下幾方面著重實施:

2.3.1 全身情況 密切監測患者生命體征、神志、尿量、皮膚黏膜等情況，一經發現失血性休克征象，應積極進行抗休克治療。護理措施:(1)快速建立2條或更多的靜脈通道，根據補液原則補充晶體液、膠體液。選擇靜脈時應優先選用上肢靜脈，因該處靜脈離心臟近，能迅速緩解臟器血供不足的情況［3］，且骨盆骨折患者的盆腔軟組織挫傷通常較為嚴重，經下肢靜脈輸液可發生回流不暢、外滲至盆腔，刺激局部組織并加重腹膜后血腫，無法增加有效循環。(2)監測生命體征及血氧飽和度。(3)給予持續低流量吸氧，保溫等措施。(4)必要時行加溫輸液，可迅速補充患者創傷后體溫和熱量的缺失［4］。(5)記錄每小時出入量，以了解休克的糾正情況。

2.3.2 腹部情況 腹腔的實質性臟器損傷表現為腹痛和失血性休克，腹腔的空腔臟器損傷表現為急性彌漫性腹膜炎［5］。骨盆骨折患者由于其傷情嚴重，容易掩蓋腹腔臟器損傷的表現，引起誤診。應仔細詢問患者腹痛、腹脹的情況，注意患者腹肌緊張度，檢查腹部有無擦傷、瘀斑及板狀腹。若患者出現壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜刺激癥，應及時報告醫師。

2.3.3 尿道情況 前尿道損傷時，尿道外口滴血;后尿道損傷時，常有初段血尿或終末滴血。護理措施:(1)嚴格無菌操作導尿，且動作應輕柔，固定留置的尿管，并記錄尿液的顏色和量。(2)保持會陰部清潔。(3)若轉運耗時過長，應以250 ml生理鹽水沖洗膀胱，并及時更換尿袋，觀察記錄引流液的性質、顏色和量［6］。

2.3.4 直腸情況 骨盆骨折可撕裂會陰部，較易出現直腸損傷，此外，女性患者常伴有陰道壁撕裂。直腸破裂若發生于腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎;若發生在反折以下可感染周圍組織，均對預后產生不良影響［7］，因此，應在轉運前常規行肛門指檢，如發現指套染血應及時提醒醫師注意。骨盆骨折的救治關鍵在于早期發現、早期診斷和治療。因此，細致觀察病情是轉運途中重要的護理措施，敏銳的洞察力是能否成功救治的先決條件。此外，還應積極爭取患者的信任，消除其緊張心理，積極配合沿途轉運。護理人員應主動告知患者轉運路程及所需時間，囑患者隨時表述自身反應。

2.4 轉運后的交接 護理人員應在抵達醫院前15 min通過電話通知接診科室做好安置準備。到達醫院后，與接診護士完成患者的床頭交接，具體包括生命體征、神志、瞳孔、補液量及出量、各種引流管情況、途中出現的癥狀及針對性的護理措施、執行口頭醫囑的記錄、患者家屬跟車人次、攜帶的院前病歷資料等。轉運護士與病房接診護士在轉入轉出記錄本上同時簽字，并將轉運護理記錄單附在病歷中。

3 小結

骨盆骨折患者病情危重、進展迅速，早期搶救涉及面廣、機理復雜，第一時間予以快速、專業的救治及風險評估對其預后轉歸有密切聯系。因此，院外轉運途中的搶救非常重要。本研究在細致完善各項護理措施的同時應用轉運評估單以增強護士的風險意識和預判性，從而在轉運全程中規范落實護理措施，提高了護士發現問題、解決問題的能力。

本研究通過多次執行應急事件的出診轉運任務，提高了醫務人員快速應急應變的能力。但對于骨盆骨折合并多種并發癥患者的院外安全轉運仍存在許多問題:如何安排夜間突發骨盆骨折患者的轉運，如何協調成批骨盆骨折患者的接診調度以及轉運途中患者出現心肺循環衰竭等嚴重情況時的應對措施等。我國目前正處于突發事件、醫療糾紛的高危時期，危重患者的轉運安全作為院前急救中最重要的一環，不僅需要先進精良的硬件條件、技術精湛的醫護人員，更要有完善的組織管理體系，健全的質控系統，才能最大程度地保障患者的生命安全。

［1］ 張 明.300例骨盆骨折并發癥的處理分析［J］.實用骨科雜志，2005，11(2):158-159.

［2］ 黃 瓊.骨盆骨折手術34例的護理［J］.中國誤診學雜志，2008，8(29):7237-7238.

［3］ 杜 克，王守志主編.骨科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，1995:117-123.

［4］ 胥少汀主編.骨科手術并發癥預防與處理［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:296.

［5］ 陳艷勤.骨盆骨折合并內臟器官損傷患者的護理［J］.解放軍護理雜志，2010，27(6A):843-846.

［6］ 王琳磷.骨盆骨折合并尿道損傷13例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(2):111-112.

［7］ 林秋瓊.26例骨盆骨折的并發癥觀察及護理［J］.醫學研究研究，2011，28(6):1212-1213.