嬰幼兒先天性心臟病圍術期的重點環節管理

茅愛芳 王宏琴 李志敏 秦桂萍 趙志偉

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD，簡稱先心病)居我國人口出生缺陷首位，若不能及時治療，相當一部分患兒在嬰幼兒期(年齡≤3歲)死亡。一般認為嬰幼兒先心病的外科手術治療難度大，但目前更多專家認為嬰幼兒期恰當治療可較完全地改善機體缺氧、減輕心臟前后負荷、阻斷肺血管病變進程。近5年嬰幼兒CHD手術成功率達98.5%［1］。針對該類患兒，如何做好圍術期護理，尤其是重點環節的護理，指導出院患兒維持后續治療，鞏固手術效果，是護理工作的重點。如何做好瀕死患兒護理并避免死亡后糾紛，是護理管理者不可忽視的一項重要工作。筆者通過有計劃、有組織地識別和加強重點人群的重點環節護理管理，開展以家庭為中心的護理，提高了護理質量，維護了護患雙方的利益，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

2011年1～12月，我院心臟外科共收治嬰幼兒先心病并在體外循環下行心內直視手術的患兒286例，其中男158例，女128例。年齡3個月～3歲。體重3.7～16.5 kg。其中左向右分流型先心病236例，其中伴有合并癥者108例;右向左分流型先心病40例，其中伴有合并癥者19例;無分流型先心病10例，其中伴有合并癥者7例。報病危者13例。術后死亡5例，發生死亡后糾紛1例，均未涉及護理糾紛。

2 重點環節的識別

(1)識別危重先心病患兒。(2)識別傾向危重先心病的患兒。(3)家長參與的環節。

3 重點環節管理

3.1 建立重點環節管理制度

3.1.1 建立重點環節交接班制度 責任護士將相關的動態信息班班交接。護士長或辦公室護士對其進行不定期的質量控制，對存在的問題晨會常規分析。

3.1.2 建立重點環節組長管理常規 病區規定高年資護師(士)負責該類患兒的護理，保障護士資質;護士長每天進行3～5次以上的巡視。

3.1.3 建立重點環節巡視制度 針對該類患兒，除了嚴格按照護理質量管理標準執行等級護理服務外，同時加強巡視和接觸。

3.1.4 訪視護理 協助手術室及ICU護士完成患兒的術前和入ICU前訪視護理，告知護士該患兒的高危因素及重點環節，以便有重點地護理，并滿足患兒及家長的需求，解除家長的顧慮。

3.1.5 院內感染的管理 控制院內感染是嬰幼兒先心病圍術期重要的護理工作。一方面要求規范化管理和操作，如對深靜脈置管開展培養監測;另一方面是強調病房管理和健康教育，做到定期大消毒，清除院感死角。隨時進行健康教育，控制陪客及感染人員的出入，樹立家長的健康意識。本組8例患兒病房獲得院內感染，其中術前為5例，均為呼吸道感染;術后3例，分別為切口感染、血流導管相關性感染和胃腸道感染，均得到有效治療。

3.2 術前護理管理

3.2.1 防止呼吸道感染 通過高危因素的評估，為高危患兒提供單室居住或保護性隔離，預防交叉感染，必要時協助醫師安排患兒進行急診或亞急診手術。

3.2.2 防止缺氧發作 高危紫紺型先天性心臟病患兒常有反復缺氧發作病史。家長平時在護理患兒時因怕激惹患兒哭鬧，從而導致患兒性情急躁。為了預防缺氧發作，常規生活盡可能滿足患兒的需要，避免因哭鬧而增加耗氧量。術前的有創操作常規備足氧氣等應急設備，必要時與醫師溝通，充分鎮靜后集中進行。

3.3 術后護理管理

3.3.1 做好患兒出ICU的過渡期護理 患兒出ICU當日，責任護士即向ICU護士預先了解患兒病情及護理要點，以便做好相應的物品準備和護理計劃。患兒出ICU后，予以詳細的健康教育，指導家長參與護理，協助其摟抱和喂養患兒。加強巡視術后早期患兒，定時進行管道管理。

3.3.2 重視患兒的表現及主訴、代主訴 嬰幼兒先心病術后面色及飲食量的改變、哭鬧、腹脹等是常見而需及時解決的護理問題。及時安撫、排痰，保持呼吸道通暢，緩解腹脹，保持患兒安靜，是促進患兒心功能恢復的重要護理策略。

3.3.3 強調家長掌握患兒的出院指導 嬰幼兒先心病術后的康復需維持1～2個月的用藥治療和觀察。在院時以家庭為中心的護理，可讓家長適應并深入患兒正確的術后護理，尤其是指導其實踐口服藥的喂服和基本病情觀察。由于目前很多口服藥尚未開發兒童制劑，而嬰幼兒的用藥量需嚴格按照體重計算，因此教會家長出院后居家的給藥護理顯得尤為重要。給患兒家長留下電話號碼，便于其隨時聯系。

3.3.4 對瀕臨死亡的患兒及家長進行全方位關懷

3.3.4.1 配合醫師主動與家長溝通，尊重其選擇 患兒手術后常規入ICU監護。手術前除了醫師向家長進行術前談話時談到“死亡”外，我們一般不進行死亡教育，避免增加心理負擔。患兒瀕死期間，家長承受著比患兒更大的痛苦。此時，注重傾聽家長的感受和訴說，尊重家長的選擇，并酌情提供家長撫摸患兒的機會。

3.3.4.2 給家長進行心理和行為支持 當家長得知患兒病情危重后，護理人員應對家長的過激情緒表示充分的理解，主動安慰，為家長提供休息、哭泣的場所，防止傷心過度發生意外，同時避免影響同室患兒及家長。必要時給予陪同。

3.3.4.3 對瀕臨死亡的患兒進行全方位臨終關懷 對患兒實行臨終關懷的內容主要是在不增加患兒痛苦的基礎上維持患兒生命，減少創傷，如維持呼吸機、臨時心臟起搏器繼續工作，保持合適的體溫等，減輕患兒的痛苦。當生命結束，醫護人員按照家長的意愿給患兒穿著衣物。

3.3.5 對病區護士的心理支持 值班護士(或重癥監護室護士)的壓力通常來源于多方面，其中緊急搶救和面對死亡所產生的壓力是不可忽略的一大因素［2］。對她們予以資源補給及心理支持是保障護士身體健康、精神飽滿的重要策略。當我們評估到患兒危重、隨時有搶救可能時，即啟動搶救應急預案。尤其是值班時間，啟動二線護士值班制度，以便搶救。

3.3.6 與醫師隨時溝通診療計劃與動向，做好各項善后工作，防止糾紛 患兒及其家長對醫務工作者期望值過高是醫療糾紛發生的原因之一［3］。所以，當患兒被宣告生命結束后，在安撫好家長的同時，在合適的時機提出協助結賬事宜，及時解除醫療關系。費用方面給予盡可能的援助，尤其是欠費的情況下，寧少收而勿多收，有利于提高家長結賬的主觀能動性。夜間或節假日則通過多方協調，為及時結賬開通綠色通道，確保家長順利、快捷結賬，預防醫療糾紛。

4 討論

嬰幼兒先心病因為手術風險存在的必然性而成為小兒心臟外科高度重視的護理對象。伴隨高危甚至瀕死現象的患兒而產生的一系列問題，無論對于患兒、家長及其周圍的人群，還是醫護人員，都將帶來一定的負面影響。護理管理人員通過對重點人群有計劃、有組織地加強對重點環節的識別、護理和管理，增強護患雙方的信任感，防范和規避風險，對維護護患雙方的利益、和諧護患關系具有積極的意義。

開展以家庭為中心的護理，讓家長參與住院期間部分基礎護理，可以維持家庭功能，促進家長及患兒的術后適應與康復。給予詳細的出院指導，可延續患兒出院后的康復護理及整體性護理。將護理工作向家庭、社區延伸，縮短住院時間，節約醫療資源，同時為探索建立嬰幼兒先心病長期護理服務體系打下基礎［4］。

［1］董念國，史嘉瑋.嬰幼兒先天性心臟病外科治療現狀和進展［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(8):561 －562.

［2］魏譽民，余 婷，謝鳳蘭，等.護士在護理臨終病人中的真實體驗［J］.中華護理雜志，2007，42(4):301 －304.

［3］劉 利.淺談醫療糾紛發生的原因及防范措施［J］.衛生職業教育，2009，27(3):156 －157.

［4］衛生部文件.中國護理事業發展規劃綱要(2011－2015年)［J］.中華護理雜志，2012，47(3):286 －288.