老年喉切除患者術后臨床護理

翟建華

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，目前治療仍以手術為首選。喉切除術后因呼吸道改變，語言交流障礙，給患者帶來諸多不便，再加上老年患者生理功能逐漸減退，并伴有其他病癥，因此對喉切除老年患者加強術后護理非常必要，可減少并發癥的發生，促進患者預后。我科自2009年2月～2011年8月收治了62例老年喉癌患者，術后根據老年人特點，在原有護理基礎上采取相應的護理措施，收到滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

本組62例喉切除患者中，男57例，女5例。年齡60～83歲，平均年齡65歲。其中行水平半喉切除術19例;垂直半喉切除術31例;行全喉切除術12例，伴頸部廓清術5例。伴有高血壓、心臟病11例，糖尿病6例，肺部疾病3例。

2 護理措施

2.1 生命體征監測 術畢回病房后，給予心電監測，氧氣吸入，注意保暖。由于老年患者年齡大、合并癥多，常伴有高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺部疾病等多種疾病，容易引起低氧血癥，根據血氣分析結果，為患者制定不同的吸氧濃度及方式。因患者精神緊張、情緒波動可使血壓、血糖進一步升高，心率增快，因此對高血壓、心臟病患者特別注意心電圖及血壓的變化，糖尿病患者定時監測血糖變化，隨時掌握老年患者心腦血管等重要臟器的功能。術后寒顫可使患者短時間內耗氧量劇增，使許多老年患者，尤其是伴有心肺疾患的患者發生危險［1］，因此注意加強保暖。老年患者身體笨重，活動不靈便，應加上床檔防止墜床。隨時準備好急救物品及藥品，發現異常及時報告醫師進行處理。

2.2 體位護理 全麻術后患者取去枕平臥位，清醒后可適當抬高頭部，次日可取半臥位，床頭抬高30°～45°，保持頭頸前傾位，降低切口處張力，有利于切口愈合。老年患者因年齡大、活動少，容易引起壓瘡、肺部感染，因此應協助患者定時翻身、叩背，促進痰液排除，并給予適當按摩受壓部位皮膚，促進血液循環，防止壓瘡發生。

2.3 引流管的護理 因老年患者身體笨拙，動作遲緩，在翻身、活動時，注意防止胃腸減壓管、全喉切除術或行頸部廓清術患者術腔放置的負壓引流管、胃管、尿管等各引流管脫出。用別針或膠帶固定好，盡量留出回旋余地。有些老年患者意識低下，當感覺不適時可能隨手就想拔管。所以在觀察引流液的色、量的同時更應注意防范自主拔管。

2.4 保持呼吸道通暢 喉切除術后，患者通過氣管套管呼吸，保持呼吸道通暢是關鍵。需要及時吸痰，定期清理消毒內套管，保持氣道濕化。

2.4.1 吸痰護理 老年喉癌患者因咳嗽反射減弱，咳嗽無力，常有氣道分泌物潴留，尤其是伴有肺病的患者，大量痰液潴留在下呼吸道，但無明顯咳嗽，加上對二氧化碳潴留不敏感，容易出現呼吸衰竭，尤其手術當日，術后滲血，有凝血塊產生，容易堵塞套管，因此應依據痰液情況及時吸痰。老年患者耐受能力差，吸痰前一定注意給予吸氧，吸痰的同時密切觀察血氧飽和度，發現缺氧，停止吸痰。以下有三種吸痰方法，比較適合于老年患者。(1)套管內吸痰。術后2 h內血性分泌物較多，當分泌物大量涌出時，先開放負壓，邊進邊吸，吸痰管插入深度不超過套管長度，反復上下吸引，將套管內痰液吸盡。口腔有大量痰液時及時吸出。(2)套管下1～2 cm吸痰。當套管內未吸出痰液，但患者仍訴有痰、憋氣時，應靠近患者，細聽氣道有無痰鳴音，若有，應給予套管下1～2 cm吸痰，先關閉負壓，吸痰管插入深度為內套管末端再延長1～2 cm，開放負壓，邊吸邊退，旋轉上提。此種吸痰深度對氣管黏膜損傷小，且效果好［2］。(3)深部吸痰。當患者感覺憋氣，經上述兩種吸痰方法未能吸出痰液，并給予吸氧、抬高床頭等措施后，憋氣仍無緩解時，應考慮下呼吸道分泌物堵塞氣道，給予深部吸痰。先吸氧，關閉負壓，快速輕柔將吸痰管向深部插入，當有阻力時向后回抽1～2 cm，開放負壓，邊吸邊旋轉慢慢退出，遇有分泌物多時，稍作停留。切忌上下抽吸，若痰液未吸盡，可抽出吸痰管，吸氧后再吸1次。注意吸痰前后給予吸氧，每次吸痰不超過 15 s，負壓范圍在 10.6 ～16.0 kPa［3］。老年患者由于年齡大，稍有不適，不能耐受，術后頸部加壓包扎后敷料壓迫也會感覺憋氣，可通過血氧飽和度監測、聽有無痰鳴音、吸痰有無痰液吸出等，做出鑒別診斷。應針對老年人情況耐心為患者解釋，說明加壓包扎壓迫止血的作用，并囑家屬注意防范老年患者自主松動。

2.4.2 氣管套管的護理

2.4.2.1 氣道濕化。患者術后呼吸通過氣管套管直接進入下呼吸道，未經鼻咽部過濾、濕化，易引起套管內痰液干燥、結痂，尤其是老年患者體弱無力，自主活動少，痰多淤積，因此更應做好氣道濕化，使痰液稀釋，降低痰液黏稠度，有利于痰液排除，減少痰痂形成，防止堵管。在做好空氣濕化、氣管滴藥、氣管套管口覆蓋濕紗布的同時，加強霧化吸入，霧化時囑患者做深呼吸，使藥液充分吸入達深部。霧化后扣擊背部，使稀釋的痰液松動脫落，由末端支氣管向上一級支氣管排出［4］。由于老年患者咳嗽無力，滴藥后嗆咳特別痛苦。因此對氣管滴藥不耐受、滴藥少的患者增加霧化次數，一般4～6次/d，40～60 min/次［5］。氣道濕化后患者分泌物增多，注意及時吸痰。本組病例中有2例老年患者因氣道濕化不足，產生痰痂，發生呼吸困難，后經立即拔出內套管，充分濕化氣道，深部吸痰，吸出痰痂后癥狀緩解。

2.4.2.2 清洗消毒內套管。防止痰液黏稠結痂堵塞套管，每天清洗消毒4～6次，消毒后及時放回內套管，一般不超過30 min，防止外套管內分泌物干燥結痂使內套管無法放入。

2.4.2.3 防止脫管引起窒息 全麻術后未完全清醒老年患者，因年齡大、意識低下、反應遲鈍，感覺不適時，可能無意識拔管，應專人護理，做好防范。氣管套管因劇烈咳嗽、翻身扭扯或系帶過松都可使套管脫出。因此術后第2 d調整一下系帶松緊度，在劇烈咳嗽時用手輕按套管底板，防止套管脫出，發生窒息。本組1例老年患者，術后無意中拔管，因發現及時，緊急處理，未造成意外。

2.4.3 指導患者深呼吸做有效咳痰。老年患者年老體弱，肺功能不良，咳嗽無力，使得下呼吸道分泌物增多潴留。因此在做好常規氣道濕化的同時，指導患者做深呼吸及有效咳痰訓練，有利于改善肺部氣流量，減少殘氣量，改善缺氧，利于排痰。自行咳痰可避免吸痰引起的氣道刺激，減少氣道并發癥的發生。具體方法:使老年患者取坐位，上身前傾，做幾次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5 s，再進行短促有力咳嗽2～3次，將痰從肺部咳出。咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。老年患者可根據自身情況量力而行。

2.5 飲食護理

2.5.1 老年患者體質差，術前多存在營養不良，加上手術引起高分解代謝，營養缺乏極易發生，因此術后24 h通過鼻飼給予營養飲食。選擇符合老年人特點的平衡飲食，富含蛋白質、糖和少量脂肪，易于消化吸收。對于胃腸功能較好的患者首選勻漿膳鼻飼，若不能耐受勻漿膳的患者，依病情需要選擇合適的營養素，并在餐間喂入雞湯、魚湯、排骨湯、果汁等補充維生素、無機鹽及微量元素的不足［6］。

2.5.2 老年患者胃腸功能減弱，應根據個人情況，少量分次給予鼻飼，防止腹瀉發生。鼻飼時抬高床頭30°～45°半臥位，延長插管深度8～10 cm，鼻飼速度不宜過快，鼻飼液溫度保持在38～40℃，嚴格無菌操作，防止污染。鼻飼前徹底吸痰，鼻飼中不吸痰、鼻飼后30～60 min不挪動患者，注意防范食物反流和誤吸。

2.6 出院指導

2.6.1 出院時做好宣教，由于老年患者抵抗力降低，容易發生呼吸道感染，造成肺部感染，因此應告知患者及家屬保持居住環境舒適潔凈，室內定時通風換氣，每日1～2次，每次15～30 min，室內干燥時可用加濕器或拖濕地板。保持室內適宜溫度、濕度。

2.6.2 出院前強調保持呼吸道通暢的重要性。囑患者頭部不能劇烈搖動防止脫管。教會患者家屬氣管套管的清洗、消毒及取放方法，氣管內滴藥、吸痰的注意事項，怎樣更換套管墊布，注意套管系帶的松緊度防止脫管。外出時應用紗布遮蓋套管口，防止異物灰塵進入。

2.6.3 加強營養，根據老年患者的生理需要，選用易消化、富含蛋白質、維生素的食物，以保證營養的攝入。囑患者適當多飲水，每日1500 ml，維持呼吸道黏膜濕潤，并降低痰液黏稠度。養成良好的生活習慣，忌煙酒及辛辣食物。

2.6.4 全喉切除患者，應教會怎樣練習食管發音，逐漸恢復語言功能。定期復診，教會簡單的頸部觸摸方法，發現腫大的淋巴結、包塊及時就診。指導患者放療期間的注意事項。

［1］ 劉小穎，吳新民.圍手術期低體溫［J］.中華麻醉學雜志，2003，9(23):712-714.

［2］ 關 純，魏瑛琪，蘇 莉.人工氣道內吸痰的臨床護理進展［J］.護理研究，2006，20(19):1707-1710.

［3］ 蔣豐亦.機械通氣病人吸痰吸引負壓研究現狀［J］.護理研究，2006，20(2):387-388.

［4］ 董佩芳，沈林美.霧化吸入提高支氣管擴張癥患者體位引流的護理觀察［J］.中華護理雜志，2004，39(7):492-493.

［5］ 龔紹榮，蔡軍紅，彭海艷，等.人工氣道按需濕化及吸痰的效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2006，12(11):1028.

［6］ 陳仁惇主編.現代臨床營養學［M］.北京:人民軍醫出版社，1996:254-257.