淺析應用“肝與大腸相通”理論指導非酒精性脂肪肝的治療

龐連晶 符思

1 典籍回顧

1.1 非酒精性脂肪肝的中醫認識

祖國醫籍中并無非酒精性脂肪肝之病名，中醫認為此病屬于“脅痛”、“積聚”、“痰證”、“肥氣病”、“濕阻”等病證范疇。明·龔信[1]在《古今醫鑒·脅痛》說：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結，飲食過度，冷熱失調……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛。”《醫學傳燈·積聚癥瘕痃僻痞塊》曰：“僻者，隱在兩脅之間，時痛時止，故名曰癖，痰與氣結也。”《難經》云“肝之積，名曰肥氣”。唐宗海在《血證論·臟腑病機論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷。”肝為風木之臟，主疏泄，具有保持全身氣機疏通調達，通而不滯，散而不郁的作用，周學海《讀醫隨筆》謂：“肝者，貫陰陽，統氣血……握升降之樞也”，“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病”。大腸為傳化之腑，腑之最下，糟粕匯集之所，主傳化糟粕，具有瀉而不藏，以通為用的特點。《靈樞·經脈》說肝所生病可表現出“飧泄、遺尿、閉隆”等，說明二便的通順與肝是有關的；大腸所生病可出現目黃、口干，這又是大腸的病影響到肝所致。肝為風木之臟，主疏泄，肝氣條達則五臟安和，大腸對調控肝的生理機能具有重要的作用，治療上肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主。

1.2 肝與大腸相通理論

《五臟穿鑿論》記載“臟腑別通”理論，表現出陰陽、手足、臟腑、經絡之間的相通關系。“肝與大腸相通”，理論源于明代李梃之《醫學入門·臟腑相通篇》：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通。此合一之妙也。”《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”運氣學說之開闔樞認為：太陽與太陰、陽明與厥陰、少陽與少陰互傳。“董氏奇穴”理論[2]認為：肝與大腸相通，由六經開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通。殷克敬[3]認為在陽闔、陰闔中，陽明主氣之內蘊，為精氣化源之地；厥陰主陰氣的涵藏，為陰血涵蓄之所，二者共同完成人體氣血精微物質的吸收、貯藏和利用過程。大腸的傳導全賴肝氣的疏泄。吳鞠通在《溫病條辨》中多次提到肝對二便有協調作用，亦即足厥陰經與手陽明經相通之意。

肝為風木之臟，性喜條達，具有疏調人體氣機，推動血液和津液運行等作用。肝的疏泄功能對全身各臟腑的氣機升降起著平衡、協調作用，主要通過協調脾胃氣機升降而完成，使清陽之氣升以助脾的運化，濁陰之氣下降以助胃的受納腐熟以及大腸的傳導排泄，清升濁降，魄門啟閉有常，又促進了氣機的和暢順達。張錫純[4]說：“大便不通，是以胃氣不下降，而肝火之上升沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇。是治此證者，當以通其大便為要務，迫服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣。”

漢代·王充《論衡》中說：“欲得長生，腸中常清，欲得不死，腸中無滓”，丹溪受王充的啟示，倡“倒倉法”，他在《格致余論·倒倉法》中說：“腸胃為市，以其無物不有，而谷為最多，故謂之倉，若積谷之室也。倒者，傾去積舊而滌濯，使之潔凈也……糟粕之余，停痰瘀血互相糾纏，日積月深，郁結成聚……發為癱瘓……為無名奇病。”朱丹溪主張用“倒倉法”[5]的意義，就是在于及時排出腸胃中的糟粕留毒，保持腸胃的清潔，從而減少疾病，延緩衰老，正如《靈樞·天年》中說：“六腑化谷，津液布揚，各如其常，故以長久。”

總之，“肝與大腸相通”理論是一種整體觀的學術思想的體現，比較概括地闡述了臟與腑之間陰陽、手足、經絡等諸多因素間的相互關系。當某一臟腑有病，在其發生、發展過程中，可以影響到另一臟腑，相互傳變。治療非酒精性脂肪肝時，切勿局限病位，注意調肝而治大腸，調大腸而治肝，或肝與大腸并調。

2 臨床經驗

符思教授認為導致非酒精性脂肪肝的因素很多，如情志不暢、嗜食肥甘厚味、久坐久臥等，但不論何種原因，其病位主要在肝，與脾、腎密切相關。初起病性可表現為單純實證，隨著疾病發展多數轉變為本虛標實，脾失健運是發病的內在基礎并貫穿于全過程，而痰濁血瘀則為相應的病理產物，最終導致痰瘀互結，沉積于肝，發為本病[6]。診斷上辨證與辨病相結合，病機上強調本虛與標實之別，治療上強調抓主癥分階段論治，早期癥狀不明顯，以肝郁氣滯脾虛為主，給予疏肝理氣健脾治療，常用自擬加味三香湯加減治療；中期以悶為主癥，符思教授一般在加味三香湯基礎上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾祛濕化痰；晚期以痛為主癥，符思教授常以自擬化濁祛瘀方為主加減，用紅景天、仙靈脾、丹參、郁金、決明子、虎杖等藥化濁祛瘀，健脾補腎。

符思教授臨證始終注意大便的通暢，使邪有出路，根據“肝與大腸相通”理論，應用化濁祛瘀方治療非酒精性脂肪肝，使肝與大腸同調，臨床收到良好效果。化濁祛瘀方(紅景天、仙靈脾、丹參、柴胡、郁金、決明子、虎杖、山楂等)，君藥：紅景天，為藏藥，具有明顯的抗衰老，抗缺氧，抗疲勞，提高免疫力、活血化瘀等作用，具有與人參、刺五加相似的滋補強壯，扶正固本的功能，明代李時珍《本草綱目》記載“紅景天，本經上品，祛邪惡氣，補諸不足”是“已知補益藥中所罕見”，近年來國內外的學者提出了紅景天具有類似人參“扶正固本”的“適應原樣”的作用。臣藥：丹參、郁金、柴胡，山楂，柴胡舒肝理氣，《本經》云：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，丹參活血祛瘀，對瘀血所致的積聚有活血消徴的作用。”亦云：“主心腹邪氣……寒熱積聚；破癥除瘕，二者合用，奏疏肝理氣，活血化瘀之；郁金祛瘀止痛，行氣散結，疏泄肝氣郁結，化濕去濁邪；山楂消食化痰，散瘀行滯。”《醫學衷中參西錄》謂：“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也。”佐藥：決明子、虎杖，清熱解毒，利濕化濁，通便，使邪從大便而去。使藥：仙靈脾，歸肝腎經，補腎壯陽，陽化祛濕化濁，全方共奏活血化瘀、通腑降濁之效。

非酒精性脂肪肝是一個動態發展、可逆性疾病，治療時需注意本病的發生、發展和轉歸中病因病機的變化，分階段施以合理的辨證，做到未病先防，既病防變，如果能夠早期發現早期干預，在肝內病變進一步演變為硬化以前仍可部分得到逆轉。

3 現代醫學研究看“肝與大腸相通”

早在80年前Hoefert首次描述了慢性肝病患者腸道菌群種類的改變，揭示了腸道微生物在“肝—腸軸環”中的作用，1998年Marshall提出“腸—肝軸”概念，腸道微環境在肝臟多種疾病發病中的重要作用受到越來越多關注。大量研究證實腸道微環境引發的腸源性內毒素血癥在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)“二次打擊”中的關鍵作用[7-8]腸道微環境作用啟動NASH發病并導致疾病進展惡化，腸道微環境通過影響脂質代謝途徑啟動肝細胞的脂肪沉積，參與了非酒精性脂肪肝的早期發病；并通過“腸—肝軸”作用誘發炎癥反應啟動氧化應激和脂質過氧化引發肝細胞損傷，最終導致NASH惡化進展。腸道微環境通過“腸道菌群異常—腸黏膜通透性增加—腸菌異位—革蘭陰性菌的脂多糖(LPS)入血—腸源性內毒素血癥—肝細胞氧化應激—炎癥損傷/壞死”的“腸—肝”途徑導致脂肪性變性的肝細胞發生炎癥損傷[9]。戴鑫等[10]研究表明腸道黏膜上皮細胞ZO-1蛋白的表達與非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD)的發生和發展狀況密切相關，為“腸—肝軸”機制解釋的發生發展提供新的證據。研究[11-12]發現部分腸道細菌通過直接作用于宿主食物，產生多糖、短鏈脂肪酸、內源性乙醇，增加腸道能量的吸收，促進肝臟甘油三酯的從頭合成。腸道微環境機制能夠一元化闡明代謝性綜合征相關的NASH以及非代謝性綜合征相關的NASH的發病。

國內學者觀察到部分NAFLD發病與慢性腸道炎癥密切相關[13]。許臘梅等[14]研究發現NAFLD大鼠小腸上皮細胞間緊密連接蛋白Occludin的表達下降，緊密連接明顯縮短，提示腸道機械屏障受損在NAFLD的病理生理機制中發揮一定的作用。戴鑫等[15]認為腸道屏障功能的4大方面機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障相互密切聯系，并且與NAFLD之間的關系也密不可分。王峻瑤等[16]認為腸道菌群紊亂和腸壁通透性增加等通過免疫反應介導，可促進非酒精性脂肪性肝病的發生和發展。胡錦華等[17]實驗證實慢性肝損傷確實影響了整個腸段腸道正常菌群的生長，雙歧桿菌、乳桿菌、類桿菌和梭菌生長受抑制。史文麗等[18]采用通利酒毒，加快乙醇的清除；疏肝健脾，維持腸道正常運動功能；活血化痰，保護腸道黏膜屏障及扶正補虛，干涉乙醇誘導的腸道通透性增加等方法防治酒精性肝病引起的腸通透性改變。可見，腸道微環境作用的發現和證實為治療NASH開啟重要途徑。

4 小結

近年來，NAFLD的發病率呈逐年上升的趨勢，中醫藥治療本病的機制尚需進一步研究。基于古文獻對“肝與大腸相通”理論的論述及肝與大腸的生理、病理等特點，臨床辨證治療時肝病可疏通大腸，大腸病可平肝經為主。通過對導師符思教授臨床經驗總結及現代研究對“肝與大腸相通”理論的認識，NAFLD與腸道微生態關系是一個失衡狀態下相互影響的惡性循環，而微生態療法調節“肝—腸”成為治療NAFLD的治療策略之一，修復腸道微環境可能是治療NAFLD的關鍵途徑，腸道屏障功能能否成為治療NAFLD的新靶點，化濁祛瘀方在“兩次打擊”中的調節作用及能否通過改善腸道菌群結構、腸道易位、腸粘膜屏障保護機制治療NAFLD值得進一步探索。

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