糖尿病腎臟疾病病證結合研究進展

安然 劉葦葦 陳惠 倪青

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一，據統計住院糖尿病患者中，早期腎病發病率達18.0%。與糖尿病相關的終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)病例數逐年上升，DKD已經成為導致終末期腎病的首要病因，極度影響患者生存壽命和生活質量，并且治療費用極高，經濟負擔沉重。中醫藥治療DKD的優勢：從整體調節入手，突出預防，在中醫理論指導下的辨證論治和個體化治療，具備一定的獨立降糖和降尿蛋白作用，改善臨床癥狀和體征等。病證結合的目的就是發揮中醫特色和提高臨床療效，尤其是對糖尿病腎病Ⅲ期，西醫只是對影響疾病發展的危險因素進行干預，還沒有很有效的治療蛋白尿的方法，如果遇到無其他伴發指標異常，則會出現無藥可用的局面，因此通過病證結合發揮中醫藥的優勢勢在必行。現將近年DKD病證結合研究進展總結如下。

1 對糖尿病腎病“病”與“證”的認識

DKD為糖尿病常見的并發癥之一，是由于慢性高血糖所致的系列代謝紊亂和血流動力學改變引起的腎小球硬化癥。糖尿病可由不同途徑損害腎臟，包括腎小球硬化癥、小動脈性腎硬化、腎盂腎炎、腎乳頭壞死等，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系，稱為“糖尿病腎病”(diabetic nephropathy)，其余均非糖尿病所特有。

DKD大致可歸屬為中醫之“水腫”、“尿濁”、“虛勞”、“關格”、“脹滿”、“腎消”等范疇，雖然中醫文獻沒有具體病名記載，但古代歷家對本病已有一定的認識。唐·《外臺秘要》引《古今錄驗》云：“渴而飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數小便者，此為腎消病也。”隋·巢元方《諸病源候論》曰：“消渴其久病變，或發癰疽，或成水疾。”指出消渴病久可出現變證，轉變為水腫。但是僅以癥狀作為病名并不能確切地描述糖尿病腎病的特點。現代中醫對其病名歸屬有了新的認識。林蘭教授認為宜結合西醫的分期具體認識DKD病名[1]，如早期無水腫和高血壓，尿檢微量白蛋白異常，患者常表現為疲乏無力、腰膝酸軟，此時當屬中醫“虛勞”范疇；中期表現為臨床蛋白尿，出現水腫、高血壓等癥狀，可歸入中醫“水腫”等范疇；晚期腎衰竭，惡心、嘔吐、少尿或無尿，當屬于中醫“關格”、“水腫”等范疇。

1.1病因認識

1.1.1 先天稟賦不足，臟腑虛弱 稟賦不足，五臟虛弱，尤以腎臟素虛，是發病的重要內在因素。《外臺秘要》載：“消渴者，原其發動，此則腎虛所致。”明·戴元禮《正治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也。”都重視腎虛是發病的根本原因。

1.1.2 飲食失節、過食肥甘醇酒厚味 飲食不節，勞倦內傷是DKD發生的直接因素。《素問·奇病論》謂:“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”長期過食肥甘、醉酒厚味則損傷脾胃，或蘊熱化燥，胃火熾盛;或濕濁停滯，傷津耗液。胃火上耗肺津而口渴多飲，下損腎陰而多尿、水腫。

1.1.3 長期的情志失調、過度勞欲 素體正虛，五臟柔弱，易受六淫七情所擾，長期過度的精神刺激，郁久化火上灼胃津，下耗腎液，腎之閉藏失司，津液下泄而虛火上炎致消渴、水腫、眩暈諸疾。若房室不節，勞倦過度則腎精虧損，虛火內生，耗損真陰，積損正虛發為消渴、水腫。

1.2病機認識

DKD是一個動態演變的過程，從早期的陰虛熱盛到中期氣陰兩虛再到后期陰陽兩虛，隨著病程進展而病機不斷變化。現代醫家將DKD分為早中晚三期進行總結歸納。

1.2.1 早期[2-6]主要病機特點是陰虛熱結，繼而氣陰兩虛，兼挾血瘀、熱盛。病位在肝脾腎。病性多為虛實夾雜證。本病早期陰虛熱結為主要病機，日久則傷陰耗氣，而致氣陰兩虛，腎氣不固，氣陰不足，經脈失養，由虛致瘀，血脈不通，絡脈瘀阻。瘀在這一時期已經出現，由氣虛、氣郁、陰虛或久病導致血脈瘀滯。病變以腎為中心，更因肝腎同源、金水相生、脾腎共主二天，也可表現為肝腎同病、肺腎同病、脾腎同病。

1.2.2 中期[7-8]由氣陰兩虛進一步發展而來，脾腎兩臟繼而受損，脾腎兩虛是糖尿病腎病Ⅳ期的病機關鍵，瘀血、濕熱是重要的致病因素。消渴病陰虛燥熱日久，不斷耗氣傷陰，加之消渴病人多食多飲使中土受傷，或治療失當，過用清熱之品，使脾氣虧虛，不能升清，或消渴病日久，腎虛精傷，腎氣不固，失于封藏，都可致精微下注，形成蛋白尿。中期主要病機為在早期氣陰兩虛、血脈瘀阻的基礎上，腎元進一步受損，氣虛及血，陰損及陽，而致氣血陰陽俱虛；除血瘀、痰熱等實邪外，水飲也常為兼雜。正如《諸病源候論》所說：“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水”，“榮衛痞澀，三焦不調，臟腑虛弱所生”，故臨床可出現周身浮腫、小便混濁不利等癥狀，標志著病變進入進展期。

1.2.3 晚期[4-6,9-10]晚期主要病機為在中期氣血陰陽已虛、血瘀痰濕水飲互阻的基礎上，病情繼續發展，腎體勞損，腎用失司，氣血陰陽衰敗，臟腑功能嚴重失調。體內代謝廢物因不能及時排除體外，蓄積于內，釀為濁毒，或痰、郁、熱、瘀互相膠結，積聚于腎之絡脈，形成微型癥瘕。不管是濁毒、瘀毒還是癥瘕，均可進一步損傷正氣，表現為各種變證，預后不良。

1.3證候變化規律

通過總結文獻資料，發現DKD中醫臨床證候變化具有多樣化、復雜性的特點[11]。主要以虛實夾雜證為主，本虛從氣血陰陽辨證有氣陰兩虛、陰虛、陽(氣)虛、陰陽兩虛、氣血虧虛等證，從臟腑辨證有肝腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、心腎陽虛、肺腎陰虛、腎陽衰微等證。標實有血瘀、濕濁、濁毒、水飲、燥熱等實證。

目前DKD尚無統一的辨證分型標準，臨床分型差異較大。西醫隨病情進展可分為5期，因此中醫辨證亦按照不同階段分型。林蘭教授較早提出宜結合西醫的對糖尿病腎病Mogenson分期具體認識病名、病機及分期分型辨證[1]。呂仁和教授[12]也提出分為早、中、晚三期九度，依據分期進行辨證的方法。近年來很多學者就糖尿病腎病證候分布、證候變化規律進行深入研究，通過對專家臨床經驗的總結，或回顧性病例調查，或制定中醫證候問卷進行分層、分期調查等多種方法，探討基本證候演變規律[13]。早期以氣陰兩虛、肝腎陰虛證較多見，兼挾瘀血、燥熱。中期以脾腎兩虛證為主，出現血虛、陽虛的表現，可兼挾濕濁、水飲、瘀血。晚期病程日久，病情嚴重，以陰陽兩虛證為主，兼挾濁毒、水飲、痰濕、瘀血。臨床上宜病證結合，據標本虛實、輕重緩急，辨證論治。這種分期辨證分型治療糖尿病腎病的方法，不僅有利于早期診斷治療，發揮中醫“治未病”優勢，而且可以明確病情的輕重程度，有利于辨證施治，還易于把握病癥的發生發展規律，發揮中醫藥治療優勢。

同時還可以從微觀世界尋找證候變化規律的依據，有研究通過對中醫證候與血肌酐水平、尿β2微球蛋白和尿免球球蛋白G等理化指標的相關性分析，發現血肌酐、尿β2微球蛋白、尿免疫球蛋白G一定程度上可提示中醫證候的動態變化[14]；還有研究發現，尿白蛋白排泄率與血瘀證、體質指數與痰濕證、餐后2小時血糖與陰虛證之間存在正相關關系[15]。將DKD證型與理化指標及相關因素相結合進行探討，并反過來通過指標變化提示所屬證型，能對臨床辨證論治起指導作用，也能推進微觀辨證。

2 DKD病證結合、雙重診斷研究

在目前的醫療實踐過程中應用最廣泛的是，將西醫辨病與中醫辨證相結合的雙重診斷方法[16]。這樣做的優勢體現在：彌補單獨運用中醫辨病辨證的寬泛、模糊，進而從宏觀與微觀多層面認識疾病；從診斷開始思考是以辨病為主還是辨證為主，既能重視疾病的基本矛盾，又能抓住疾病的主要矛盾。如在腎病Ⅲ期，當臨床無證可辨時，根據疾病的病理生理機制，直接選擇能夠較好針對病理機制的方藥，這也體現了治未病的思想。

2.1DKD新的分類方法

根據最新流行病學資料顯示，不論在發達國家還是發展中國家，糖尿病都逐漸成為導致終末期腎病的主要原因[17]，有調查顯示，全世界有20%～40%的首次接受治療的終末期腎病患者的原發診斷是糖尿病[18]。因此早期診斷DKD十分關鍵。Mogensen曾根據糖尿病患者腎功能和結構病變的演進及臨床表現，將1型糖尿病腎損害分成5期，2型糖尿病導致的腎損害也參照該分期法。這也是臨床使用最多、應用最廣的傳統分期方法。在2007年新發布的腎臟病預后質量指南介紹了DKD新的分類方法，基于活體組織檢查結果將DKD分為4類：嚴重程度最低至最高。

2.2DKD的診斷依據

DKD是一種臨床診斷，依據糖尿病患者出現蛋白尿而作出診斷，與病理改變或者腎小球濾過率下降等慢性腎臟病指標無關，而最初以這一標準診斷的患者實際上也就是現在所說的大量白蛋白尿患者。敏感性更高的白蛋白特異性分析方法的出現，可以發現更低程度的白蛋白排泄量增加，稱之為微量白蛋白尿或者“隱匿性腎病”。

DKD早期診斷非常關鍵。英國前瞻性糖尿病研究在平均隨訪15年的過程中，觀察了5102個糖尿病患者，發現51%的2型糖尿病患者在發生腎功能損害前沒有出現白蛋白尿，而64%的白蛋白尿患者在隨訪過程中沒有出現腎功能損害[19]。尋找新的DKD生物標志物無論對疾病的早期診斷，還是揭示藥物的作用機制，都是非常必要的。

3 DKD病證結合治療方法

3.1西醫干預方案+中醫干預方案

目前被循證學證明有效的治療DKD的途徑主要是降糖、降壓，限制蛋白質攝入，控制蛋白尿，糾正脂代謝紊亂，抗凝、抗氧化應激等對癥措施[20-21]，尚缺少更有效的延緩DKD病程進展的防治方案。在常規的西醫治療基礎上，通過辨證論治，加用中藥、中成藥、中藥針劑等中醫療法，是目前最常見的中醫治療方案。

3.2病證結合干預方案

陳可冀院士認為，病證結合臨床研究的干預方法可以為治療方案，也可以為專方專藥，應結合具體疾病而定，但必須體現中醫藥的特點和療效優勢，才有進一步臨床推廣的價值。治療方案可以是多種方法的綜合應用，但并不是簡單的中醫治療和西醫治療的疊加，它需要將病證結合思想融入其中，充分體現中醫藥個體化、動態診療的優勢。

3.2.1 疾病分期與辨證分型相結合[22-28]首重辨病，包括西醫的病理分期和疾病的基本病機及其演變規律，以掌握疾病的個性、特殊性，確立治療的大法和基本方向，并在此基礎上進行分型分證論治。證證相續，合之揭示病機演變規律，分之則反映出疾病每一階段的主要矛盾。早期肝腎陰虛型：治宜滋養肝腎為主，佐以清熱，方選杞菊地黃丸，歸芍地黃湯、六味地黃湯加減。氣陰兩虛型：治宜益氣養陰，佐以清熱，方選參芪地黃湯、四君子湯合知柏地黃丸、生脈散合杞菊地黃湯加減。中期脾腎氣虛型：治宜健脾固腎，方選六君子湯合六味地黃湯、水陸二仙丹合芡實合劑加減。脾腎陽虛型：治擬健脾溫腎，利水消腫法，方用濟生腎氣丸合實脾飲加減。晚期陰陽兩虛型：治宜陰陽雙補，方選桂附地黃湯、濟生腎氣湯、大補元煎加減。腎陽衰微型治以溫補命門，選用參附湯加減。

3.2.2 理化指標與專病專方相結合 根據DKD的臨床表現和理化指標運用專方進行治療。已知蛋白尿是腎臟損傷的敏感指標，毛春譜等[29]運用參芪降糖顆粒(人參、黃芪、地黃、山藥、澤瀉、茯苓、麥冬、枸杞子、五味子、天花粉、覆盆子)治療氣陰兩虛、脾腎不足型糖尿病及伴有微量蛋白尿者，并且發現該方具有抑制轉化生長因子β1、血管內皮生長因子的表達、保護腎臟的作用；司福全等[30]臨床中發現補腎活血方(黃芪30 g、生地黃10 g、山茱萸12 g、懷牛膝12 g、當歸10 g、丹參15 g、益母草10 g、赤芍10 g、大黃炭10 g、首烏10 g)用于腎元虛損，氣血瘀阻為基本病機的糖尿病腎病，可以明顯降低尿微量白蛋白排泄率。理化指標也可以作為加減用藥的標準，如伴血壓高者加用天麻、鉤藤、珍珠母、杜仲等；腎功能不全嚴重者加用生牡蠣、蒲公英、生大黃等；尿毒癥見惡心嘔吐者加用黃連、竹茹、半夏、藿香等[31]。這些研究充分肯定了中醫在DKD中的確切作用，并為今后專方專病研究奠定了基礎。

3.2.3 藥理研究與單味中藥相結合 現代藥理研究為DKD的治療開辟了新的視野。臨床研究中發現，黃芪對DKD有多方面的影響，包括改善臨床癥狀、降低血糖、減少蛋白尿、改善腎功能、改善血液流變性等[32]；大黃能顯著降低顯性糖尿病腎病尿蛋白，改善胰島素抵抗，延緩腎功能衰竭的發展[33]；銀杏葉提取物可能通過減低血清白介素6、腫瘤壞死因子α的表達，抑制炎癥反應，起到對腎臟的保護作用[34]；丹參用于早期DKD患者，24小時微量蛋白明顯下降，機制可能是抑制內皮素1的產生和IV 膠原的合成[35]。因此在臨床治療中，藥理研究將提供新的處方用藥依據，如血液黏稠度增高多選用桃仁、紅花、益母草、地龍、川芎、水蛭等，微循環障礙多選用丹參、紅花、當歸、川芎、益母草、山楂，蛋白尿酌用黃芪、大黃、牛膝、益母草、丹參、桃仁、生蒲黃、金錢草等，水鈉潴留、尿中紅細胞可用白茅根、石韋等。

4 病證結合療效評價

目前，還沒有明確的可以完全防止或治愈DKD的方法，早期的干預和療效評價是研究的重點，許多臨床研究表明中醫藥治療DKD有顯著的優勢和特色，能夠減輕蛋白尿、改善腎功能、延緩進展，但是療效難以得到廣泛的認可。病證結合下的療效評價，既要借鑒西醫病的療效評價體系，也要體現中醫藥自身的特點和優勢[36]。

當前醫學界討論的焦點是評價指標的選擇。病證結合臨床研究中的評價指標包括終點指標、替代指標、癥狀體征、證候計分、生活質量和患者報告的結局指標等[37]。其中終點指標主要包括死亡率、殘障水平等，這是西醫臨床試驗中最重要的評價指標。替代指標是指常用的生物學指標，包括實驗室理化檢測和體征發現。在DKD早期，尿微量白蛋白的變化是治療的關鍵指標，在中晚期，首要關注Cr、Bun等指標進展，腎功能的好轉，血糖、血脂、血壓作為替代指標在臨床觀察中同樣不可忽視。

中醫治療DKD的療效主要體現在改善癥狀、體征，改善生活質量，減少西藥用量，延緩病情進展，早期逆轉蛋白尿等。其中對癥狀、體征、舌脈證候等的測評直接影響療效評價的準確與否。

癥狀多是主觀上的異常感覺。對于主觀感覺的測評，國際生存質量研究協會等組織提出了一個大家認可的、綜合的臨床評價方案，即病例報告的結局指標(PRO)評價方案。在DKD研究中，可采用癥狀積分量表與PRO量表聯合測評，其結果的可信性、客觀性有待進一步研究[38]。體征與癥狀的“感覺”不同，絕大多數的體征具有可測量性。如水腫的范圍、程度等。以中醫基礎理論為指導，運用計算機技術、圖像處理技術，結合中醫專家的臨床經驗，進行舌象分析，可以實現舌診定量化、客觀化的研究。

DKD臨床療效評價的方法多樣，由于測量和評價的療效指標相互關聯，因此應運用綜合療效評價方法進行評價。近幾年，循證醫學和現代化技術方法不斷碰撞，多學科技術交叉應用成為創新中醫藥療效評價方法的主要途徑。目前學者們已嘗試采用了綜合評價量表法、模糊數學法、層次結構分析法、數據挖掘法、結構方程模型等不同綜合療效評價方法[39]。有學者通過將證候分解成證素，用有限的證素涵蓋復雜的證候，由證素-證素組合-證候層層遞進，由簡單到復雜，并且應用馬爾科夫鏈轉移概率的運算原則，便可執簡馭繁，把握復雜、多變的“證”，從整體上了解患者病性的演變規律，有利于認識DKD的證候特點和病機特點。BP神經網絡證候模型在DKD證候分析中具有較好的診斷和預測能力。

5 結語

縱觀近年臨床研究，采用病證結合方式治療DKD早期和臨床期成為研究熱點，發展迅速。臨床觀察證實，在DKD早期及時干預，可以有效延緩疾病進展，逆轉病程；同時現階段的研究也充分表明病證結合思想指導下的DKD的診療有顯著的療效。因此可以認為，病證結合治療DKD是中西醫結合臨床的一個最佳的模式[40]。研究者們從DKD分期與分型論治、理化指標預測與療效評價、中藥藥理與作用機制等多方面展開探索，逐步形成全面系統的研究思路和方法，有利于推動病證結合診療的進一步完善。病證結合的研究任重道遠。首先，DKD的發病機制尚未完全清楚，無論從中藥新藥創制還是早期中醫預防，發病機制的研究都將為病證結合治療提供一個新的靶點。其次，仍缺乏大規模、高質量的臨床對照研究和具有說服力的療效評價方法，中醫藥的優勢難以真正展現。另外在動物實驗研究、多中心協作等多方面還有待進一步探討。

[1] 倪青.著名中醫學家林蘭教授學術經驗系列之四:病以氣陰兩虛為主治療當益氣養陰為先-治療糖尿病腎的經驗[J].遼寧中醫雜志，2000,27(4):145-146.

[2] 武曦藹，倪青，李平.213例糖尿病腎病的中醫證候分布調查[J].北京中醫藥,2009，28(1):13-15.

[3] 李俊美.呂仁和教授治療糖尿病腎病的經驗[J].四川中醫，2009，27(5)：1-3.

[4] 周暉.高彥彬教授診治糖尿病腎病的臨床經驗[J].遼寧中醫雜志，2009，36(7)：1078-1079.

[5] 王明惠.糖尿病名醫秘驗絕技[M].北京:人民軍醫出版社，2005:122,125,128.

[6] 鄭柳濤，李平.李平治療糖尿病腎病的思路與方法[J].中華中醫藥雜志，2009，24(6):746-749.

[7] 尹紹峰，田虎，林燕.黃文政治療糖尿病腎病經驗[J].遼寧中醫雜志，2007，34(10)：1366-1367.

[8] 魏華.歐陽忠興教授補腎活血法為主辨治糖尿病腎病經驗[J].安徽中醫學院學報，1997，16(2):33-34.

[9] 張建偉.中西醫對臨床期糖尿病腎病難點的認識及治療[J].遼寧中醫雜志，2005，32(6):526-527.

[10] 陶毅，張軍，李晨．韓樂兵治療糖尿病腎病的經驗[J]．湖北中醫雜志，2007，29(7)：24.

[11] 丁英鈞，王世東，傅強，等.糖尿病腎病中醫證型文獻評價[J].中華中醫藥雜志，2010，25(2):183-186.

[12] 呂仁和.糖尿病及其并發癥中西醫診治學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2009：606-607.

[13] 謝豪杰，嚴美花，肖雅，等.糖尿病腎病早期證治規律專家問卷分析[J].中華中醫藥學刊，2011,29(11)：2522-2523.

[14] 朱勣，吳祎，王怡.糖尿病腎病中醫證型及其相關因素的多元分析[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(2):18-20.

[15] 王鳳麗，陳志強，王月華，等.糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者中醫證型與相關實驗室指標典型相關分析[J].中醫雜志,2012,53(9):767-771.

[16] 陳可冀.病證結合治療觀與臨床實踐[J].中國中西醫結合雜志,2011,31(8):1016-1017.

[17] Yang W，LU J, Jia W， et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[18] McDonald S， Exeell L， Livingston B(eds). Appendix Ⅱ，in ANZDATA Registry Report 2008[J].Adelaide:Australia and NewZealand Dialysis and Transplant Registry 2008.P.1-97.Ltd.，2008.P.499-518.

[19] Retnakaran R,Cull CA,Thorne KI,et al.Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K.Prospective Diabetes Study 74[J].Diabetes,2006,55(6):1832-1839.

[20] Ritz E,Ogata H，Orth SR. Smoking: a factor promoting onset and progression of diabetic nephropathy[J].Diabetes Metab,2000,26(Suppl 4):54-63.

[21] Chobanian AV，BakrisGL，Black HR.The seventh report of the joint national committee on Prevention，detectjon，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC7 report[J].JAMA，2003,289(19):2560-2572.

[22] 王志伏，張雅玲.糖尿病腎病的中醫辨證論治[J].遼寧中醫雜志，2007，34(6):791.

[23] 李桂芝.中醫辨證治療糖尿病腎病100例療效觀察[J].云南中醫中藥雜志,2007,28(1):17.

[24] 李肇翚,曲麗卿.糖尿病腎病的辨證論治[J].時珍國醫國藥,2006,17(3):448.

[25] 韓云平.李小娟教授治療糖尿病腎病經驗擷要[J].實用中醫內科雜志,2009,23(1):13.

[26] 陳茂盛.方永林治療糖尿病腎病經驗[J].浙江中醫雜志，2010,45(8):558-559.

[27] 馮建春，倪青.糖尿病腎病的中醫辨治思路與方法的探討[J].山西臨床醫學，1997，6(2):122.

[28] 劉喜明.糖尿病腎病分期分型與治療原則探微[J].遼寧中醫雜志,1999,26(12):549-550.

[29] 毛春譜，李小毅，李偉．參芪降糖顆粒對早期糖尿病腎病患者血清TGF-β1、VEGF的影響[J]．第三軍醫大學學報，2010，32(13)：1475-1476．

[30] 司福全，周世芬，崔宇辰，等．補腎活血法對糖尿病腎病尿白蛋白排泄率及血流動力學的干預作用[J]．遼寧中醫雜志，2010，37(6)：979-980．

[31] 聶文娟.近五年糖尿病腎病臨床治療方藥統計分析[J]．光明中醫,2011,26(4)：828-830.

[32] 任建平，胡錫元，施玉華,等.黃芪對DN影響的研究進展[J].湖北中醫學院學報，2000，2(3):53.

[33] 蔡世紅.大黃粉膠囊治療顯性糖尿病腎病療效觀察[J].江蘇醫藥,2009,35(4):476-477.

[34] 毛春譜，李小毅，張紅梅,等．銀杏葉提取物對早期糖尿病腎病患者IL-6、TNF-α的影響[J]．重慶醫科大學學報，2010，35(6)：842-844．

[35] 張敏州.急性心肌梗死病證結合研究現狀及思路[J].中國中西醫結合雜志，2012,32(3)：294-297.

[36] 李中和,張建明,霍飛蛟.丹參對糖尿病早期腎病患者血漿內皮素和IV型膠原的影響[J].中國綜合臨床,2002,18(7):621-622.

[37] 徐浩.病證結合臨床研究的關鍵問題[J]．中國中西醫結合雜志，2011，31(8)：1020-1021.

[38] 劉鳳斌.中醫藥臨床療效評價的探討[J]．中藥新藥與臨床藥理，2004，15(4)：290-292.

[39] 杜鵑.中醫臨床療效評價方法淺述[J]．實用中醫內科雜志，2011，25(4)：65-66.

[40] 張京春,陳可冀.病證結合是中西醫結合臨床的最佳模式[J].世界中醫藥,2006,1(1):14-15.