讀《重劑起沉疴》小識

馬英 姬航宇 甄仲

清代醫(yī)家王清任曾言：藥味要緊，分量更要緊。藥物劑量的掌握自古就是醫(yī)家不傳之秘，如何藉此為突破，進一步提高中醫(yī)整體療效？作為國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)項目“以量效關系為主的經(jīng)典名方相關基礎研究”負責人，仝小林教授帶領科研團隊歷經(jīng)潛心鉆研，擷取多年心得結(jié)為《重劑起沉疴》[1]一書，2010年由人民衛(wèi)生出版社付梓刊行。全書共約45萬字，分為上中下三篇，上篇名為經(jīng)方本源劑量的發(fā)現(xiàn)，專述中藥大劑量應用理論本源及沿革；中篇名為大劑量臨床實踐，主要為著者臨證心得；下篇名為古今經(jīng)驗集萃，為古代醫(yī)家醫(yī)論醫(yī)話精粹。全書理論與臨床水乳交融，行文夾敘夾議，立論高屋建瓴，讀之酣暢淋漓。

如何準確掌握藥物劑量以提高中醫(yī)療效，一直為中醫(yī)工作者努力探尋的難題，歷代醫(yī)家進行了不斷的探索與實踐。春秋文獻記載“若藥不螟眩，厥疾弗廖”，可謂古人探索中藥量效關系的發(fā)端。《傷寒論》經(jīng)方尤以藥專力宏著稱，其后唐宋明清，多有記載，余師愚獨重石膏，張景岳善用熟地，王清任偏擅黃芪均堪稱佳話。而近人用藥常藥味多而藥量偏小。該書作者通過對仲景制方特色、古今醫(yī)經(jīng)方大劑量的傳承性、東漢出土文物的度量衡衡制考證、非標準衡制藥物重量的現(xiàn)代實測等研究提出，歲月既淹，口耳相傳，魯魚亥豕，近人誤將仲景1兩折合為3 g，現(xiàn)行《藥典》劑量也大致如此。而學界對方藥劑量傳承的認識不統(tǒng)一，臨床劑量應用差別也較大。就《傷寒雜病論》所載方藥而言，就存在1兩相當于3 g、6 g、9 g、13 g、15 g等諸多學術觀點。作者認為將仲景1兩折合13.75～15.6 g，最符仲景用藥原貌，經(jīng)得起實物及古代文獻的考證推敲，并經(jīng)長期臨床治療實踐驗證其療效，為中醫(yī)大劑量應用及中藥量效研究奠定了較為厚重的基礎。

辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，“理、法、方、藥”又為辨證論治的核心，“量”已成為影響臨床療效最重要的因素。而中醫(yī)理論體系中，理、法、方、藥獨缺對劑量的系統(tǒng)闡述，同時，既往對辨證論治的研究，也主要集中在理法方藥上，對量的研究較少。這就造成中醫(yī)方藥“量效”研究與傳承中存在較多的誤解、混亂與困惑。公允而論，提倡中藥大劑量應用醫(yī)家歷代不乏其人，但仝小林之前，鮮見有全面闡釋其理論內(nèi)涵者。仝小林及其團隊經(jīng)長期臨證實踐發(fā)現(xiàn)中藥劑量可能存在的潛在問題，并進行長期有益的摸索，提出并驗證了中藥大劑量應用理論，著重探討了其有效性、安全性。其中每多真知灼見，如“常用量不是最大有效量；《藥典》規(guī)定量是安全量，不是最佳有效量”，再如欲重視大劑量應用的安全，需重視“識證用方”、“諳熟藥性”、“循序漸進”、“以知為度”方能得心應手，達到大劑量應用的安全性與有效性的統(tǒng)一。與此同時，雖倡用重劑，但仍應“該大則大，該小則小，大小劑量，因癥施治，隨癥施量，各得所宜”，并非一味重劑。在理論闡釋之余，作者佐以個人臨證經(jīng)驗，輔之古今醫(yī)家大劑量應用中藥的驗案，堪謂理法方藥齊備。

中醫(yī)自古不傳之心法在于藥量，臨床用藥劑量大小、處方藥味數(shù)的多寡，均有巨大差異，經(jīng)方大家曹穎甫先生在《經(jīng)方實踐錄》中談到劑量：“師常詔余儕曰：予之用大量，實由漸逐而加來，非敢以人命為兒戲也……惲先生苦讀《傷寒論》有年，及用輕劑麻黃湯，尚且繞室躊躇，足見醫(yī)學之難。”雖知曉大劑量應用，然后學者若不得其精粹，終將迷惑不得要領，豈敢率性施治，草菅患者性命？事實上，在臨證過程中，小劑量或常規(guī)劑量往往安全性高，應用廣泛，多數(shù)醫(yī)生對常規(guī)劑量用藥都有豐富的經(jīng)驗；然大劑量由于超出《藥典》范圍，臨床應用需承擔較大風險，故其使用不如常規(guī)劑量廣，醫(yī)者缺乏大劑量用藥的臨床經(jīng)驗，更不敢輕易嘗試。大劑量用藥充分考驗了醫(yī)生識量和用量的水平，什么時候用大劑量？怎樣提高大劑量用藥的安全？正是本書所探討的關鍵問題。

本書作者一改世人對傳統(tǒng)中醫(yī)保守、狹隘的偏見，將經(jīng)年臨證經(jīng)驗悉數(shù)刊出，以饗讀者。如仝小林教授重用葛根治療痙攣性斜頸驗案，葛根湯方中葛根用之60 g，白芍用之90 g，酸甘化陰，舒筋解肌，效如桴鼓。其他如芡實、金櫻子用至30 g以治蛋白尿，茵陳用至60 g以療肝硬化腹水等，不勝枚舉。再如書中遍攜名醫(yī)大劑量應用驗案，如鄧鐵濤每重用黃芪以治重癥肌無力，劉沛然常施重劑細辛以收奇效等，讀后不僅使人耳目一新，更使人從中受到啟示，可使后學者可拾階而上，尋徑以入。

品味《重劑起沉疴》之余，筆者深切體悟，由于中醫(yī)方藥復雜性的特點，準確把握臨床方藥用量，真正做到以“輕劑釋頑疾”或以“重劑起沉疴”，實為提高臨床療效的關鍵。而目前對方藥劑量研究和認識的不足，阻礙了中醫(yī)藥療效的提高，因此方藥量效關系研究已成為中醫(yī)藥學術的關鍵問題。誠如是書吳序所言，一帆飛渡，必將引起百舸爭流。愿《重劑起沉疴》的問世為中醫(yī)藥理論及臨證帶來新的啟迪。

[1] 仝小林.重劑起沉疴[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.