《傷寒雜病論》汗證淺析

邵世才 張麗君

《素問·陰陽別論》認(rèn)為“陽加于陰謂之汗”，汗是陽氣蒸化津液自腠理排出體表的代謝產(chǎn)物。正如《靈樞·五癃津液別》所言“天暑衣厚，則腠理開，故汗出”，生理性的汗液排泄可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，出汗是機(jī)體生理活動的一部分。

但有些汗出則屬于病理的范疇，如《素問·經(jīng)脈別論》云：“故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾。”此俱為人體陰津外泄的表現(xiàn)。病理性汗出常常危害人體健康，為臨床上的常見病和多發(fā)病之一。

《傷寒雜病論》中對于汗證已有了較為詳盡的論述，臨床常見自汗、盜汗、頭汗、手足心汗、黃汗5種情況；在論治上將其分為營衛(wèi)不和、陽明熱盛、陽明熱結(jié)、濕熱互結(jié)、腎陽虛弱、水氣互結(jié)、肝陰虧虛、少陽開闔不利、火郁、陰陽兩虛10種分型。仲景不僅繼承并完善了《黃帝內(nèi)經(jīng)》汗證的理論，也為后世汗證的治療確立了原則并方藥。本文以《傷寒雜病論》中關(guān)于汗證記載的條文作為提綱，結(jié)合筆者臨床體悟闡釋經(jīng)義，并輔以現(xiàn)代相關(guān)研究成果支撐觀點(diǎn)。

1 自汗病機(jī)分類

1.1營衛(wèi)不和

此種類型的汗證常見于桂枝湯證，表現(xiàn)為自汗，如《傷寒論》第53條云：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。”除自汗出外，常伴有惡風(fēng)，容易感冒，乏力氣短，面色皓白，脈浮緩或弱，舌質(zhì)淡，苔薄白等，其病機(jī)為衛(wèi)強(qiáng)營弱，治療原則為解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。臨證可選用桂枝湯加減治療。如果汗出甚，可選擇桂枝加龍骨牡蠣湯加強(qiáng)斂汗固澀作用；如伴有惡寒甚、四肢拘急不舒等陽虛癥狀，可選擇桂枝加附子湯治療；如伴有明顯的乏力氣短、反復(fù)感冒，可選擇桂枝湯、玉屏風(fēng)散聯(lián)合治療增強(qiáng)固表益氣止汗之力。吳栩[1]報(bào)道治療一中年女性，后背頻繁汗出，伴面色萎黃，氣短乏力，舌質(zhì)淡，苔少，脈微。辨證為營衛(wèi)不和，心液耗傷，腎不納氣，方用桂枝湯合玉屏風(fēng)散化裁?；颊吖卜?0劑，得痊愈。

1.2陽明熱盛

《傷寒論》第182條“陽明病外證如何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也”，說明陽明病熱盛導(dǎo)致身熱汗出。正如《素問·舉痛論》所言：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄故氣泄矣?！标柾|，里熱素盛，或好飲多食，積滯釀熱，熱邪在里，蒸迫津液外泄故汗出不止。臨證汗出特點(diǎn)一般為頭面部或四肢蒸蒸汗出，其面赤，心煩急躁，口渴多喜涼飲，脈洪數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩等。治療原則是清熱生津，可選擇白虎湯辛寒清熱。如汗出明顯，傷津耗氣，可選擇白虎加人參湯，其中人參根據(jù)具體情況，可以選擇黨參、沙參、玄參等。如伴乏力氣短，可選黨參補(bǔ)中益氣；如伴口渴明顯，舌紅少苔，可選沙參益胃生津；如伴煩躁不安，舌絳脈數(shù)，可選滋陰解毒的玄參。臨床中還可以選擇與當(dāng)歸六黃湯聯(lián)合應(yīng)用治療汗證效果更明顯，于偉田[2]認(rèn)為頭汗癥的病因病機(jī)為胃府濕熱上蒸于頭，迫津外泄；同時腎水不足，不能上制心火，致使心火亢盛。報(bào)道治療48例患有頭汗癥的病人，以當(dāng)歸六黃湯合白虎湯加味二方聯(lián)合治之，治療結(jié)果48例中，顯效(頭汗基本消失，半年內(nèi)無復(fù)發(fā))32例，占66.7%。

1.3陽明熱結(jié)

《傷寒論》第253條載：“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”第248條云：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。”臨證見潮熱汗出，以手足多汗為常見，常伴便秘，腹脹腹痛，口干口臭，脈實(shí)熱，苔黃厚干燥，其病機(jī)為腸胃積熱。由于熱積胃腸，耗傷津液，腸道干澀，故下可見便秘腹脹積熱上蒸，濁陰不降，故口舌干燥口渴；手足濈然汗出是因?yàn)樗闹A氣于脾胃，胃腸實(shí)則四肢應(yīng)有外候，津液為熱迫而外泄故然。治療此類汗證的原則是急下存陰，熱下則汗止而津存。方可選用承氣輩，其腹診?？梢娔氈苊洕M，按之疼痛加劇，如見“熱、滿、實(shí)、燥”四證，則選用大承氣湯；如見“熱、滿、實(shí)”證，則選小承氣湯；如見“熱、滿”證，則選用調(diào)胃承氣湯；如見口干渴，脈弱等津液不足，無水舟停之證，則選增液承氣湯。

1.4濕熱互結(jié)

《傷寒論》第236條中提及“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越……茵陳蒿湯主之”，即描述了因脾胃濕熱蘊(yùn)郁，影響肝膽疏通代謝而導(dǎo)致異常汗出的情況。此類汗證的特點(diǎn)是汗出不暢、粘滯不爽，因濕性粘滯，與熱相合，如油入面。病因常為情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素體濕熱偏盛，以致肝火或濕熱內(nèi)盛，邪熱郁蒸，津液外泄而致汗出增多。其汗出常伴心煩易怒，口苦黏膩不爽，耳鳴目赤，小便黃，味重，大便或溏不爽，脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。方用茵陳蒿湯，其中茵陳清熱利濕退黃；梔子瀉火除煩；大黃以調(diào)胃實(shí)，體內(nèi)淤郁熱悉從小便而出。茵陳蒿湯被更多的用來治療黃疸，其治療濕熱汗出的作用較少被后人提及。后世溫病學(xué)派在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上根據(jù)濕熱特點(diǎn)靈活化裁治療濕熱汗出，如選用輕清之品藿香、香薷之類解表化濕；滑石、澤瀉之類淡滲利濕；梔子、木通之類清熱。代表方如龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹、連樸飲之類。

1.5腎陽虛弱

《傷寒論》354條記載“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”，370條記載“汗出而厥，通脈四逆湯主之”。陽氣虛弱，命門火衰，不能生氣，則衛(wèi)氣虧虛不能固表而汗出。其汗出特點(diǎn)為汗液稀薄，清冷，并伴有手足厥寒，畏寒身冷喜暖，精神困倦，口淡不渴，小便清長，大便溏薄清稀，脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)淡，苔薄白。治療當(dāng)以溫陽益氣固表為原則，可以選用四逆湯加味治療。陳月華[3]運(yùn)用加味四逆湯治療陽虛自汗證50例取得了良好的效果：制附片5 g(先煎l0分鐘)、干姜10 g、炙甘草l0 g、潞黨參30 g。汗泄如淋者加癟桃干、浮小麥、炙黃芪；便溏者加肉果、五味子；肢體疼痛者加生白芍、宣木瓜、威靈仙。

1.6水氣互結(jié)

《傷寒論》73條云：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之?！敝赋隽怂畾饣ソY(jié)，上不能暢達(dá)肺與皮膚，下不能通利膀胱和腎，導(dǎo)致出現(xiàn)口渴，小便不利，以及水液外達(dá)皮膚而為汗。正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！敝赋隽巳梭w水液代謝的一般規(guī)律。如果水液代謝失常，常會導(dǎo)致汗出。其臨證特點(diǎn)常見汗出，口渴，眩暈，肢體浮腫，小便不利，大便溏泄，脈弦，舌質(zhì)淡紅，舌苔水滑或薄白粘膩如凃一層薄砂。劉渡舟[4]認(rèn)為應(yīng)用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一最基本病機(jī)?；羰貢5]依據(jù)汗尿同源理論，用原治太陽表邪未解，內(nèi)傳膀胱腑，水蓄下焦的五苓散，利水滲濕，其中重用黃芪益氣固表；加煅龍牡收澀止汗；白芍養(yǎng)陰，收到了良好的效果。

1.7肝陰虧虛

肝陰虧虛，肝疏泄失常，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，汗液外出。表現(xiàn)為芍藥甘草湯證，《傷寒論》29條指出“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)……芍藥甘草湯主之”臨證除見汗出外，尚可見口渴，便秘，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。此外還常伴有骨骼肌拘急、痙攣以及內(nèi)臟平滑肌緊張導(dǎo)致的陣發(fā)性、痙攣性疼痛。選用酸甘化陰的芍藥甘草湯治之，方中芍藥之酸寒，滋養(yǎng)陰血；炙草之甘溫，補(bǔ)中緩急。芍草相伍，酸甘合化，陰虛得復(fù)而汗止。后世常用芍藥甘草湯聯(lián)合一貫煎治療該型汗證，張定華[6]介紹劉國安治療治療一例多汗癥，某男性患者經(jīng)多方治療曾服用沙參麥冬湯、當(dāng)歸六黃湯無效，證見手汗出，耳鳴眼花，口干心悸，舌質(zhì)紅，苔薄白少津，辨證為陰陽虧虛，陽不潛藏，給予二方聯(lián)合治療，取得良效。筆者在臨床中針對汗證但又服用湯藥困難的患者，常給予芍藥甘草湯加烏梅斂肺生津代茶飲，常能夠取得良好的效果。

1.8少陽開闔不利

《傷寒論》268條“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合自汗”，本條是以少陽病為主的合病，少陽主樞，肝膽疏泄正常、三焦氣血通暢，則全身陰陽氣機(jī)得以升降出入自如，如肝失疏泄，則氣機(jī)不利，津液代謝失常而致汗出。此型汗證還常表現(xiàn)偏身汗出或?yàn)轭^汗明顯，胸悶氣短，寒熱往來，口苦，脈弦，舌質(zhì)淡紅，舌苔白。又148條：“傷寒五六日，頭汗出，此為陽微結(jié)……小柴胡湯主之”，因此通過和解少陽，方用小柴胡湯可以治療該型汗證。胡方波[7]治療一例感冒后出現(xiàn)夜間入睡汗出伴神疲乏力、口苦的病人，辨證為余邪稽留少陽，用小柴胡湯加減治療，服用8劑后汗出止。筆者曾治療一例老年女性，外感后出現(xiàn)寒熱，自汗不止，給予小柴胡湯三劑治療后諸癥解除，確屬邪距少陽外感汗證。

1.9火郁

《傷寒論》221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，梔子豉湯主之”，此為對火郁汗出的記述。此型汗證還表現(xiàn)心煩不得眠，反復(fù)顛倒，無名懊惱，或胸中窒，或心中結(jié)痛，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈數(shù)。治法為清宣郁熱，選用梔子豉湯。方中梔子苦寒，瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒，善于消瀉心、肺、胃經(jīng)之火邪；淡豆豉辛甘微苦寒，解表除煩。梔子和淡豆豉相伍，共奏辛開苦降、清宣郁熱之功，熱去則汗消。溫病大家趙紹琴曾治療一例頑固性出汗，用固表、收斂、清熱、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎等方案均無效，趙見其時有心煩，喜嘆息，遂斷為火郁，給予梔子豉湯加黃連、竹葉、麥冬治療，汗消失。

2 盜汗

《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治》曰“男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也”，盜汗是臨床一種常見癥狀，是指睡時汗出，醒來即止之汗證，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》又稱之為“寢汗”。仲景并沒有給出明確的治療方藥，根據(jù)脈象虛弱細(xì)微分析，此類盜汗當(dāng)為虛勞之人盜汗如陽虛盜汗，可以選擇桂枝加龍骨牡蠣湯益氣固表調(diào)和營衛(wèi)，如劉偉華[8]治療一例女性患者，常于睡中汗出2月余，伴畏寒怕冷，動則汗出，舌淡苔白，脈緩，辨證為陰陽兩虛，營衛(wèi)失和，陰不內(nèi)守。治宜調(diào)和陰陽、固表斂汗。方用桂枝加龍骨牡蠣湯加味，共服用10劑后汗出改善，作者認(rèn)為該方具有調(diào)和陰陽、鎮(zhèn)潛回陽、固澀的功效。

陰虛盜汗，可以選擇當(dāng)歸六黃湯，或六味地黃湯系列滋陰降火而收汗。宋立群教授善用當(dāng)歸六黃湯治療盜汗[9]，認(rèn)為該方具有滋陰清熱、固表止汗的功能，李東垣稱其為“治盜汗之圣藥也”。

心脾兩虛證盜汗，可以選擇歸脾湯，邱美蘭[10]治療一例女性患者，盜汗2月伴頭暈、面色少華、心悸不眠，辨證為心脾兩虛，衛(wèi)表不固。治以養(yǎng)心健脾、固表斂汗，選用歸脾湯治療后癥狀緩解。

《傷寒論》268條“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合自汗”，本條是以少陽病為主的合病，目閉則陽加于陰而為之盜汗，故治療當(dāng)以疏肝利膽、清熱生津?yàn)樵瓌t，如陳長華[11]治療一例男性患者，盜汗反復(fù)發(fā)作5年余，曾按陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛治療無效，并伴胸脅苦滿、口苦咽干等，辨證為邪踞少陽，正邪相爭，逼津外出，給予小柴胡湯治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

汗出是多種因素作用機(jī)體的結(jié)果。任何影響陽氣推動、腠理開闔、津液充盈及輸布的因素均可導(dǎo)致汗出異常，臨床汗證常分為自汗、盜汗以及特殊類型的黃汗等，其中黃汗見于《金匱要略》，其形成與水濕郁滯，營衛(wèi)化熱相關(guān)[12]。因其為特殊類型的汗證，不同于上述汗證發(fā)病機(jī)制，故不予詳述。仲景針對汗證的治療采用了清、下、斂、補(bǔ)、利、和等方案，豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于汗證的理論，為后世治療汗證提供了豐富的理論指導(dǎo)。

自汗、盜汗作為癥狀，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也常伴見于其他疾病過程中。臨證治療汗證應(yīng)著重辨明陰陽虛實(shí)，一般來說，自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內(nèi)熱。肺氣虧虛、營衛(wèi)不和、心脾兩虛、陰虛火旺等多屬虛證。邪熱郁蒸、瘀血內(nèi)阻[13]、濕熱互結(jié)等多屬實(shí)證。

臨證治療當(dāng)注重辨明陰陽虛實(shí)，如虛證當(dāng)給予益氣固表、補(bǔ)血養(yǎng)陰方案治療，并可在治療方案的基礎(chǔ)上加入收斂止汗藥物如浮小麥、仙鶴草等以增強(qiáng)止汗的功效。實(shí)證當(dāng)以清熱利濕、活血化瘀、行氣疏肝等方案治療，切不可見汗止汗，反使邪氣不能外出而變生他病。

綜上所述，臨床治療汗證，應(yīng)以“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為辨證治療原則，方能收效滿意。

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