以方證為綱探討研究生中醫(yī)臨床基礎課程改革

白雅雯 韓雪梅 王樂平 錢占紅 任存霞 榮寶山

(內蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎教研室，內蒙古 呼和浩特 010110)

中醫(yī)臨床基礎課程包括《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病學》三門課程，分別以六經辨證、臟腑經絡辨證、衛(wèi)氣營血和三焦辨證為主要辨證體系，研究外感疾病和內傷雜病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和診治方法。通過對這三門課程的學習，學生應該掌握中醫(yī)辨證論治的基本規(guī)律和特點，形成理、法、方、藥統(tǒng)一的臨證思維。因此，不論是師承教育還是現代學院教育，這三門課程一直都是中醫(yī)學的主干課程和核心課程。研究生階段中醫(yī)臨床基礎課程的教學應該區(qū)別于本科生。通過本科階段的學習，學生們已經基本掌握了這三門課程的主要內容和基本思想，而在研究生階段則應該將這些知識相互聯系，融會貫通，并進行系統(tǒng)深入的研究。為了實施研究生階段的中醫(yī)臨床基礎課教學改革，我們將這三門課程進行整合，以方證為綱目重新整理編次，以期使這三門經典課程更貼近臨床，并使學生掌握其主要方劑在臨床中的使用規(guī)律，從而真正發(fā)揮經典課程指導臨床的作用。

以方證為綱對《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病學》進行整合，就是按照“以方名證，方證相應”的原則，將這三門課程中的主要方劑和其對應的主證分別列出，以專題的形式進行講授、學習。這種整合將分屬于不同辨證體系的三門課程有機融合起來，打破了寒與溫、外感疾病與內傷雜病的局限，是針對中醫(yī)臨床基礎課程改革的有益嘗試。而且，這種整合符合中醫(yī)臨床的客觀實際，便于學生將經典方劑應用于臨床。

1 方證對應與中醫(yī)臨床基礎課程

方即方劑，證即病證，“方證對應”就是指方劑和病證之間的對應關系。方證對應思想始見于《傷寒論》。《傷寒論》第317條通脈四逆湯方后注曰“病皆與方相應者，乃服之”，就是關于方證對應理論最早的文字記述，并且《傷寒論》中有“桂枝證”、“柴胡證”等提法，都是以方名證的范例[1]。仔細研讀《傷寒論》可以發(fā)現，《傷寒論》中112方都是“證以方名，方由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體”的形式[2]。

《金匱要略》是張仲景《傷寒雜病論》的雜病部分，以臟腑經絡辨證為主要辨證體系。但是，仔細研讀原文可以發(fā)現，其中同樣蘊含豐富的方證對應思想。如“風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之”(第22條)等，不勝枚舉，其“方由證立，方證一體”的條文結構與《傷寒論》體例完全一致。而且《傷寒論》與《金匱要略》本身一開始就是合編在一起而論述的，因此其理論思想必定是一致的。如果我們根據方證對應的思想對《傷寒論》和《金匱要略》重新編次，也有利于進一步領悟張仲景的學術思想。

《溫病學》教材不同于《傷寒論》及《金匱要略》以原文內容為主的形式，而是將《溫熱論》、《溫病條辨》等溫病大家的著作進行歸納總結，以現代白話文的形式闡釋。我們在進行教學改革時，主要選用吳鞠通的《溫病條辨》進行編次整理。因為作為溫病學奠基之作的《溫熱論》主要記載的是葉天士關于溫病學的理論思想，無治療溫病的具體方劑，有論無方。而《溫病條辨》是吳鞠通在繼承葉天士學術思想和臨床經驗的基礎上，并結合自己的認識和實踐而著成。《溫病條辨》的寫作體例與《傷寒論》一致，也采用一條一證，一證一方，方證對應的形式，正如吳鞠通在《溫病條辨·體例》中所說“是書仿仲景《傷寒論》作法”。由此可見，《傷寒論》、《金匱要略》和《溫病條辨》這三部經典著作均體現了方證對應的辨治思想，其寫作體例均采用“一證一方”的形式，這為我們以方證為綱目對這三門課程進行整合提供了基礎。

2 以方證為綱整合中醫(yī)臨床基礎課程的思路與方法

《傷寒論》載方112首，《金匱要略》載方205首，《溫病條辨》載方208首，如果只是將這些方劑簡單羅列，則內容過于龐雜，且不利于學生掌握，故我們選擇其中使用廣泛，療效確切的60余首方劑以專題的形式進行研究討論。如桂枝湯證、麻黃湯證、承氣湯證、瀉心湯證及銀翹散證等。每個方證的學習內容都包括經典原文、證候要點、方劑組成及劑量、煎服法、古今驗案、醫(yī)家注論等方面。由于《傷寒論》、《金匱要略》及《溫病條辨》這三部經典著作之間的密切關系，有一些相同的方劑，或經過加減化裁后的類方，如白虎湯、大青龍湯、炙甘草湯及加減復脈湯等，對于這類方劑，則要分別列出所在不同著作的原文，以溝通關聯之處，分析不同之處，從而融會貫通，加深對該方證的理解和認識。

如炙甘草湯證(復脈湯證)及其類證。炙甘草湯出自《傷寒論》“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，是治療心陰陽兩虛之心動悸者。吳鞠通《溫病條辨》在復脈湯的基礎上去掉人參、桂枝、生姜、大棗等辛甘化陽藥物，加上酸寒斂陰之白芍藥而成為加減復脈湯，治療溫熱傷陰、脈虛大無力者，即《溫病條辨》載“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復脈湯主之”。在治療溫病后期，見便溏者，則去火麻仁，加牡蠣以固澀止瀉，名為一甲復脈湯，見于《溫病條辨》“下焦溫病，但大便溏者，即與一甲復脈湯”。見熱盛欲動風抽搐，加鱉甲、牡蠣以育陰潛陽，名為二甲復脈湯，《溫病條辨》論“熱邪深入下焦，脈沉數，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復脈湯主之”。如見熱深厥甚，心中憺憺大動，則加龜版、牡蠣、鱉甲，以鎮(zhèn)腎氣，止心痛，即為三甲復脈湯，《溫病條辨》曰“下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復脈湯主之”[3]。由上可見，以方證為綱對《傷寒論》和《溫病條辨》的方劑進行歸納總結，有助于學生了解方劑的源流，并加深對方劑主治功用的理解，從而將知識融會貫通。

大青龍湯見于《傷寒論》第38、39條，及《金匱要略》第12篇23條。《傷寒論》第38條概括了大青龍湯證的主證是發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁，脈浮緊，對于此條歷代醫(yī)家沒有爭議。而對于39條“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”則見解不一。如果我們將《傷寒論》和《金匱要略》的原文聯系起來分析可以發(fā)現，《傷寒論》39條實際上是論述溢飲或溢飲兼表證的證治。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有論“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，并給出治療方劑“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”。這與《傷寒論》39條所描述的癥狀是相似的。因此，以方證為綱將《傷寒論》與《金匱要略》聯系起來，能夠全面理解張仲景的原意，深入挖掘其各方證的涵義。

3 以方證為綱整合中醫(yī)臨床基礎課程的優(yōu)勢及作用

以方證為綱對中醫(yī)臨床基礎課程進行整合，符合中醫(yī)經典課程的特點，便于學生掌握經典方劑的使用規(guī)律，從而更好的服務于臨床。對于臨床經驗比較少的醫(yī)學生而言，掌握了經典方劑的證候要點，在臨床中“有是證用是方”，可以大大提高辨證論治的速度，也有利于初學者總結臨床經驗[4]。而且，方證對應、病證結合是中醫(yī)藥現代化研究的熱點之一，研究生階段采用以方證為綱的教學改革有助于研究生科研思路的培養(yǎng)。

但是，以方證為綱對中醫(yī)臨床基礎課程進行改革也存在諸多問題。如所選擇方證比較局限，不能完全包括經典著作的全部重點內容；淡化了六經辨證、臟腑經絡辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的思想等。因此，我們可以先在非中醫(yī)臨床基礎專業(yè)的研究生中進行教學改革試點，如方劑學專業(yè)、中醫(yī)內科學專業(yè)，以發(fā)現問題，總結經驗，以期促進中醫(yī)臨床基礎課程的教學改革工作，使中醫(yī)經典課程更好的發(fā)揮指導臨床實踐的作用，培養(yǎng)出優(yōu)秀的中醫(yī)臨床人才。

[1] 賈春華，王永炎，黃啟福，等.《傷寒論》方證理論體系框架[J].河北中醫(yī)，2006，28(3)：224-226.

[2] 王階，熊興江，何慶勇，等.方證對應內涵及原則探討[J].中醫(yī)雜志，2009，50(3)：197-199.

[3] 海青山，鄭梅.炙甘草湯臨床應用及研究進展[J].中醫(yī)藥導報，2006，12(10)：77-78，92.

[4] 王階，湯艷莉，何慶勇，等.方證對應在中醫(yī)辨證體系構建中的思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(7)：837-839.