整體護理在長期下肢骨牽引患者中的應用

張 宇

(天津市北辰中醫醫院骨科，天津 300400)

骨牽引是把不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過牽引鋼針直接牽拉骨骼，又稱直接牽引法[1]。骨牽引經常穿針的部位有：脛骨結節、股骨髁上以及跟骨等處。

1 護理評估

根據主觀因素，如患者的主訴和客觀因素(醫生的觀察、體檢和相關檢查等)進行收集資料之后，進行整理。

1.1 按照對患者的“十知道”，即姓名、年齡、治療、病情、診斷、護理、飲食、家庭關系、社會關系及心理狀態進行有效的評估。

1.2 對于年老體弱的患者，一定要根據諾頓評分表[1]評估其有無壓瘡的危險。

1.3 既往史，有無心臟病、糖尿病、原發性高血壓等并發癥，以評估其對骨牽引的耐受程度。

1.4 根據患者的家庭關系，家屬對牽引的態度以及患者所表現出的狀態，有效地對患者的心理進行評估。

1.5 根據患者的主訴以及X線等檢查來評估患者的病情，以判斷患者所采取的體位、牽引力等。

2 護理診斷

根據首優、中優及次優問題進行排序。

2.1 疼痛 與手術創傷有關。

2.2 焦慮 與擔心預后有關。

2.3 納差、便秘 與長期臥床有關。

2.4 知識缺乏 缺乏有關骨牽引的知識。

2.5 有牽引失效的危險。

2.6 潛在并發癥 壓瘡、血管和神經損傷、牽引針眼感染、關節僵硬、足下垂、墜積性肺炎、泌尿系感染及下肢靜脈血栓。

3 護理計劃與措施

3.1 疼痛 護理目標：2 d后患者對疼痛的感覺明顯減輕或消失。采用疼痛數字評分法來評估疼痛程度[2]。疼痛對身體各個系統如心血管、呼吸、消化、泌尿、免疫及凝血等都有很大的影響，因此超前鎮痛和主動預防給藥，按時給藥止痛優于必要時給藥。心理療法：患者穩定的情緒、良好的心境，可以增強對疼痛的耐受性，訓練患者的自我放松，分散注意力，聽音樂，聽廣播等。中醫中藥：香熏療法、針灸、推拿及刮痧等。

3.2 焦慮 護理目標：術后3 d消除患者焦慮。入院后詳細搜集患者的信息，通過與患者及家屬的交談，詳細了解患者的心理狀態[3]。溝通時使用尊稱，進行協商式交談[4]，詳細了解患者是否出現感覺過敏或夸大傷痛等情緒[5]。盡量滿足患者的合理要求，取得患者的信任，耐心解釋骨牽引的重要性和必要性及注意事項，讓患者了解和熟悉醫院的環境，以及分管床位的醫生和護士[6]，使之消除焦慮情緒，積極的配合治療[7]，爭取早日康復。同時也要積極做好患者家屬的思想工作。必要時讓康復的患者現身說教。骨折患者心理健康狀態不僅影響生活質量，還會有礙于骨折的愈合[8]。積極做好患者的生活護理，提供舒適護理[9]，對于年老體弱的患者要提供營養豐富的飲食及安靜、舒適、整潔的休養環境，使患者消除焦慮情緒。

3.3 納差 護理目標：在院期間患者未出現納差。在病情允許的情況下，及早進行功能鍛煉，促進消化功能的恢復。每日順時針按摩腹部[10]，以促進胃腸蠕動。給予清淡、可口、營養豐富及易消化的飲食，如米粥、面條、藕粉、青菜及水果等。忌食油膩或不易消化的食物。同時注意色、香、味俱全，以提高患者的食欲。做好口腔護理，保持口腔清潔。必要時給予助消化的藥物以助消化。指導患者進行床上排便，半臥位有一定的腹壓作用于肛門，有助于大便的排出[11]。

3.4 知識缺乏 護理目標：出院前患者能了解骨牽引的作用，熟練掌握骨牽引后的功能鍛煉。術前詳細向患者說明手術的目的和作用：①骨折脫位的整復和維持復位。②解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹，為骨和關節的手術治療創造條件。術前教會患者在床上大小便。充分利用床頭或骨科床的拉手進行大小便的訓練，進行有效的咳嗽和深呼吸。術后向患者講明特殊體位的擺放以及重要性。告知患者如何預防并發癥，積極進行功能鍛煉。骨折早期主要形式是固定肢體中的肌肉行等長收縮，如下肢的腳趾進行屈曲和背伸每日行多次，每次5～20 min，骨折上下關節暫不活動。骨折中期除繼續進行患肢肌肉的等長收縮活動外，幫助患者活動上下關節，動作應緩慢，活動范圍由小到大，運動幅度和力量逐漸增大。骨折后期功能鍛煉的目的是增強肌力、克服攣縮和恢復關節活動度。主要是在抗阻力下進行鍛煉，關節進行主動活動。

3.5 有牽引失效的危險 護理目標：在骨牽引期患者骨折復位并有骨痂形成。股骨頸和股骨粗隆間骨折做骨牽引時，必須是患肢外展中立位。股骨上段骨折行骨牽引時，患肢應盡量外展，患者保持半臥位，以利于骨折對位。脛骨中下段骨折行跟骨牽引時，可將牽引繩系在牽引弓的外角，使踝關節輕度內翻，以利骨折復位。必須告知患者和家屬，不能擅自改變體位。牽引力不能隨意更改，牽引繩不能隨意放松。一般來說骨牽引的維持量以自身體質量的1/10～1/7為宜[12]。保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行。防止滑車抵住床尾或床頭、牽引錘著地及牽引繩斷裂或滑脫，牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，以免影響牽引效果。定期測量患肢的長度，與健側對比，以免牽引力過大造成過度牽引。當牽引患者敘述患處疼痛時，應認真分析原因，不可簡單地減輕牽引力。

3.6 潛在并發癥 護理目標：出院前患者未發生任何并發癥。下肢骨牽引于尾骨處墊一水墊，及時按摩受壓部位，保持床單位的干凈、整潔。指導患者運用牽引床上的拉手，抬起軀干，防止長期皮膚受壓[13]。必要時使用氣墊床[14]。勤觀察患肢皮膚的顏色，如皮膚蒼白說明無有效的血液循環，如皮膚黯紫說明靜脈回流不暢。皮膚的溫度低于正常2 ℃說明血液循環障礙。檢查毛細血管充盈情況的方法：用力按壓趾甲，甲床出現蒼白區，松開后又很快轉紅潤為血液循環正常。勤詢問患者皮膚的感覺，有無疼痛、麻木等。注意足背動脈搏動情況。可采用骨牽引保暖靴，以保持下肢的溫度[15]。

傳統方法：針眼處每日滴75%的酒精2次，無菌敷料覆蓋。而目前只要保持針孔及周圍皮膚的清潔干燥就可防止針眼處感染[16]。針眼處如有分泌物或是痂皮，應用棉簽將其擦去，防止痂下積膿。每日觀察針眼處的皮膚有無紅腫，詢問患者的感覺等。如有感染用慶大霉素8萬單位配0.9%氯化鈉注射液20 mL浸透無菌棉球放在針眼處[17]。如牽引針偏向一側，不可用手直接推回，應用碘伏或酒精消毒后調至對稱。

術后積極進行功能鍛煉，如肌肉的等長訓練，關節的活動。輔以肌肉的按摩和關節的被動活動，以促進血液循環，防止關節僵硬。下肢牽引時，應在膝外側墊棉墊，防止壓迫腓總神經。也可用預防垂足板防止足下垂。

保持室內清潔，定時開窗通風，定期用紫外線消毒。避風寒，防感冒，協助患者利用床上的拉手進行深呼吸和有效的咳嗽，用空心掌拍打患者背部[18]。囑患者多飲水，每日2 000～3 000 mL。每日尿量應保持在1 500 mL以上，達到生理性沖洗，促進細菌的排出。

預防下肢靜脈血栓：大多數發生于術后4 d內，應仔細觀察患肢的變化，發現肢體出現粗腫、皮膚發亮及皮膚溫度升高等異常情況，及時報告醫生[19]。向患者解釋下肢骨牽引狀態下下肢進行肌肉等長收縮的重要意義，下肢進行肌肉等長收縮，可以加速下肢血管尤其是靜脈血管的血流速度，防止靜脈淤滯是防止下肢靜脈血栓形成的最好措施，同時肌肉等長收縮可以減輕骨質疏松[20]。下肢靜脈血栓一旦形成過久很容易發生肺栓塞、腦栓塞危及患者生命。

4 健康指導

指導患者繼續進行功能鍛煉，功能鍛煉一定要循序漸進，隨著骨折部位穩定程度的增長，活動范圍應由小到大，次數由少到多，以不讓患者感到疲勞，骨折部位不增加疼痛為度。骨折愈合時間一般是4～6個月，不能讓患肢過早負重。鈣是構成骨質的重要物質，維生素D可促進骨吸收和骨形成，鼓勵患者補充鈣質，多食用牛奶及奶制品、豆類等含鈣較多的食品，多曬太陽以增加骨密度。吸煙和飲酒可使骨量減少，成骨細胞功能下降，是造成骨折的重要危險因素，幫助患者主動戒煙，少飲酒。術后1年到醫院取內固定。

小結對患者實行整體護理不僅可以加大對患者的溝通和了解程度，同時也取得了患者的信任，從而對患者的治療和康復起到了重要作用，有效防止患者的不良心理狀態，更好地避免了并發癥的發生。

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