海派中醫(yī)婦科診治不孕癥的臨床經驗探討※

郭慧寧 張 靜 胡國華

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200071)

1 不孕癥的研究現(xiàn)狀

不孕癥是指婚后同居，有正常性生活，未避孕達2年以上而未能懷孕者。近年來，不孕癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢。相關研究表明，初次性生活過早、年齡偏大、焦慮、抑郁、睡眠飲食差、體質量指數(shù)高及神經質性格是不孕癥的主要危險因素［1］。未生育婦女自然、人工或藥物終止妊娠后導致不孕癥的主要病因為輸卵管因素，文化程度偏低對不孕癥也有影響［2］。同時，不孕癥與心理狀態(tài)也密切相關，兩者可相互影響，不孕癥帶給患者負面的心理狀態(tài)，同時負面的心理狀態(tài)也會反過來影響患者的生育能力及治療效果［3］。

現(xiàn)代醫(yī)學近幾年研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜容受性的變化與細胞表面吞飲泡及細胞連接、白血病抑制因子(LIF)、胰島素樣生長因子Ⅱ(IGF-Ⅱ)及其受體mRNA的表達等密切相關，這為進一步研究和治療不明原因的不孕癥提供了有力的依據(jù)［4］。有相關研究闡述了不孕癥與人工流產術的關系:輸卵管阻塞、盆腔粘連及子宮內膜異位癥等，是導致人工流產術后繼發(fā)不孕癥的主要原因。不孕癥的發(fā)生率與患者人工流產的次數(shù)并無直接關聯(lián)，與人工流產操作規(guī)范及技術差異、術后健康保健有關［5］。多囊卵巢綜合征也是近年來引起不孕癥的常見因素，多囊卵巢綜合征應早發(fā)現(xiàn)、早中藥治療，避免因西藥促排卵治療而產生“卵巢過度刺激綜合征”，加重卵巢多囊狀況，進而給中藥治療帶來難度［6］。

2 海派中醫(yī)

“海派中醫(yī)”是海派文化的重要組成部分，即具有“海派文化”特征的上海中醫(yī)藥。海派中醫(yī)特色，既有中醫(yī)學科的共性，又有時代和地區(qū)的個性，以繼承性、包容性和創(chuàng)新性展現(xiàn)給世人，“名醫(yī)薈萃，流派紛呈，中西匯通”是基本特征，在不同流派的醫(yī)療實踐中，逐漸形成具有獨特學術經驗與技術專長，以及融匯了現(xiàn)代醫(yī)學資源的各家各派，呈現(xiàn)出許多特點。

3 海派中醫(yī)婦科

上海自開埠以來，海派婦科醫(yī)家薈萃，名醫(yī)輩出，百家爭鳴。有祖籍本地之世家，有外埠遷滬之名醫(yī)，人才濟濟，源遠流長，在全國中醫(yī)界享有一定的盛譽。從清末民初到建國以來，上海城區(qū)中較有名望之婦科流派有江灣蔡氏、南通朱氏、寧波宋氏、浦東陳氏、慈溪胡氏、浦東王氏、大場沈家等。在上海郊縣也有一些婦科世家，如松江駱氏婦科、川沙縣胡氏婦科、青浦胡氏婦科等［7］。

3.1 蔡氏婦科

3.1.1 診治不孕癥思路 ①調經是成孕致育的先決條件，必須腎氣旺盛，任脈通，沖脈充盈，月事才得以如期來潮，從而具備孕育的功能。②益腎可促排卵，健黃體，不孕癥周期療法以育腎為主，根據(jù)月經周期，設孕Ⅰ方、孕Ⅱ方為基本方，每于月經凈后開始服孕Ⅰ方7劑，約至中期(排卵期)換服孕Ⅱ方8劑，經行時如有必要可隨癥調治。再于經凈后重復使用前法。腎陰虛者在兩方中加入麥門冬、龜版、枸杞子等，腎陽虛者酌情加入肉桂、附子及烏雞白鳳丸、河車大造丸等。

3.1.2 診治不孕癥用藥經驗

3.1.2.1 孕Ⅰ方藥物組成:茯苓、生地黃、熟地黃、懷牛膝、路路通、制穿山甲珠、公丁香、淫羊藿、石楠葉、制黃精、桂枝。孕Ⅱ方藥物組成:茯苓、生地黃、熟地黃、石楠葉、紫石英、熟女貞子、狗脊、淫羊藿、仙茅、胡蘆巴、鹿角霜、肉蓯蓉。

3.1.2.2 經血瘀滯型:每因經血瘀滯，留絡不去，經血成形，遂成血瘀、癥積之患，與現(xiàn)代醫(yī)學所稱子宮內膜異位癥相類。故另設內異Ⅰ方、內異Ⅱ方、內異Ⅲ方。內異Ⅰ方藥物組成:炒當歸、丹參、川芎、川牛膝、制香附、延胡索、赤芍藥、血竭、制沒藥、蘇木、失笑散(包煎)。內異Ⅱ方藥物組成:炒當歸、丹參、赤芍藥、白芍藥、生蒲黃(包煎)、血竭、三七粉(吞)、懷牛膝、制香附、震靈丹(包煎)。內異Ⅲ方藥物組成:炒當歸、丹參、制香附、桃仁、干漆、血竭、莪術、制穿山甲珠、桂枝、皂角刺、土鱉蟲、川牛膝。內異Ⅰ方用于經痛劇烈者，內異Ⅱ方用于月經過多者，隨癥選用其一，于臨經前3 d起連服7劑，經凈后即服用內異Ⅲ方10劑以化瘀散結。病情好轉后，可按需選用孕Ⅰ方、孕Ⅱ方，育腎調理。

3.1.2.3 凡發(fā)現(xiàn)患者平時少腹拘急痛，帶多色黃氣穢，附件增厚，或輸卵管通暢試驗提示輸卵管阻塞、不完全阻塞及積水者，可應用通絡方通利胞絡，但在月經中期以后不宜服用。通絡方藥物組成:皂角刺15 g，王不留行9 g，月季花9 g，地龍9 g，降香3 g。另外，為加強療效，對濕熱瘀滯、經血瘀滯及輸卵管阻塞者可另行灌腸方，濕熱者可在此方基礎上增加清熱化濕之品，酌減活血化瘀之藥，經血瘀滯者則與之相反。灌腸方還可用于胃虛不能長期服藥者。灌腸方藥物組成:炒當歸12 g，丹參15 g，桂枝4.5 g，皂角刺20 g，赤芍藥 12 g，川牛膝 12 g，桃仁 9 g，生大黃9 g，石見穿30 g，敗醬草30 g，莪術15 g。對痛經患者或平素少腹拘急冷痛者，可摻七厘散少許于香桂活血膏膠面中央，然后貼敷患處或關元穴。

3.2 陳氏婦科

3.2.1 陳筱寶經驗 驗方求嗣方藥物組成:當歸、川芎、香附、澤蘭、紅花、丹參、牛膝、艾葉、續(xù)斷、益母草、月季花、赤砂糖等。加減應用:月經先期加赤芍藥、牡丹皮;月經后期加鹿角膠、巴戟天;經行腹痛加延胡索、木香;腰痠加秦艽、杜仲。

3.2.2 陳惠林經驗 診治不孕癥有4法:溫腎益精、疏肝理氣、健脾補腎益氣血、調暢沖任。抓住調經與種子兩大環(huán)節(jié)，遵循月經的發(fā)生、發(fā)展和氣血盛衰變化的規(guī)律，分期辨證，因勢利導，合理用藥，以提高受孕的機會。行經期，宜順其勢，以通為主，不宜過于滋補固澀;行經前期以補為主，補陰血，宜益血和血通經，更須以益氣健脾、疏肝養(yǎng)血為要;經后期側重于補陽氣，治宜補腎健脾，助陽成卵;排卵期，治療應著重補腎健脾，溫陽促卵。既補腎陰，又補腎陽，先天與后天同補，重在填精促卵。排卵期的治療，一般以通為主，治療應補瀉得當，補中有瀉，瀉中有補。即使單論補法，又有不同。月經前期之補應以補益氣血為主，月經后期之補則在前者基礎上補腎益精，以助卵源。行經期的瀉法，在于行氣和血，疏通隧道。排卵期的瀉法，在于溫通促卵，暖宮助孕。如此掌握好二補、二通之契機，受孕有望。

對于無排卵或排卵障礙所導致的不孕癥，自擬性衰益腎方促使卵泡發(fā)育。由輸卵管阻塞而致不孕者，一般以攻實為主。此雖屬實證，若大量使用峻猛攻伐之劑，往往損傷正氣，故當以攻補兼施為妥，除按月經周期治療外，月經干凈后即予補腎填精，扶正固本。不孕癥尚須情志舒暢，房事有節(jié)，并注意起居勞逸。

性衰益腎方藥物組成:淫羊藿、仙茅、炒黨參、肉蓯蓉、陽起石、鎖陽、續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、覆盆子、巴戟天、山茱萸、當歸、熟地黃、金剛丸(萆薢、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉)、大棗。調理沖任方藥物組成:當歸、川芎、丹參、香附、烏藥、懷牛膝、藏紅花、益母草、艾葉、澤蘭、雞血藤。另配:月季花60 g。該方以溫經理氣、活血調經為治則，以月季花為主藥。月季花甘溫無毒，入肝、腎經，能活血調經，消腫解毒，一般用量為3～6 g，而陳老師則每日用30 g以上，超出常用量的5～10倍，取空腹服，導致腸鳴腹瀉，以冀暢通氣機，蕩滌水濕瘀血。

3.3 駱氏婦科

3.3.1 治療思路 ①不孕定位，須查夫婦雙方;②中西結合，細審明辨而論治;③調節(jié)情志，有助受孕。

3.3.2 治療方法 駱氏在不孕癥的治療上，堅持整體觀念，在辨證的基礎上遵循“治病必求其本”的原則，認為不孕癥患者當有病先治病，病去再種子。治療不孕癥的最終大法為:補肝腎，調沖任。種子宜從調經著手，標本兼顧。①偏于肝腎陰虛者，治宜滋肝腎養(yǎng)陰血。常用藥物:女貞子、墨旱蓮、枸杞子、制何首烏、當歸、白芍藥、生地黃、熟地黃、桑椹、菟絲子等。于月經干凈后服用10～15劑。②偏于脾腎陽虛者，治宜健脾益氣，溫補腎陽。常用藥物:黨參、白術、山藥、紫河車粉(吞服)、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿等，服法同①。③月經期:月經來潮時應疏理氣血，使月經通暢，消除或緩解臨床癥狀。常用藥物:柴胡、郁金、炒當歸、炒川芎、丹參、紅花、益母草、甘草、大棗。

3.4 龐氏婦科 龐氏治療不孕癥的三大法則:通管、促排卵、健黃體。

3.4.1 通管 龐老師認為，癥積既成，病在血分，且病程較長，女子以血為本，若投以峻劑，欲求速效，難免耗血傷正，應選平和的理氣活血軟堅之品，自擬通管湯常服久服，緩圖其功。藥物組成:當歸9 g，熟地黃9 g，赤芍藥9 g，白芍藥 9 g，川芎 9 g，桃仁 12 g，紅花 9 g，生茜草 9 g，海螵蛸12 g，制香附 12 g，路路通 9 g，石菖蒲 9 g，薏苡仁 12 g，皂角刺9 g，敗醬草15 g，大血藤15 g。通管湯以桃紅四物湯為基礎，養(yǎng)血活血;以制香附、路路通、石菖蒲理氣通絡;加入皂角刺、薏苡仁通絡祛濕;生茜草活血行瘀;海螵蛸咸溫以軟堅散結;瘀久常易化熱，故加敗醬草、大血藤清熱涼血，活血通絡。全方走肝腎血分，緩消瘀積，可以久服。

3.4.2 促排卵 排卵障礙是不孕癥常見病因，龐老師認為主要病機是腎虛。治以補腎調沖為主。補腎要溫陽暖宮，激發(fā)卵巢排卵功能，調沖要寓補于通之中。方以四物湯養(yǎng)血和血;黃精、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿補腎促排卵;紫石英、石楠葉溫陽暖宮;茺蔚子、澤蘭、王不留行、牛膝活血通經。或經后烏雞白鳳丸及河車大造丸連服10 d。

3.4.3 健黃體 黃體功能不足，龐老師認為其病機是脾腎不足、精血虧少，導致排卵期陰陽轉化不及或不平衡，即能攝精也難成孕。治宜補脾腎調氣血。龐老師在此重在“調”字，即補氣兼理氣，養(yǎng)血兼活血，用藥尤須謹慎，以防受孕。喜用當歸、川芎、澤蘭、茺蔚子、香附等以活血不傷胎。方以圣愈湯為基礎，加菟絲子、肉蓯蓉、黃精、澤蘭、茺蔚子;脾腎陽虛者，加淫羊藿、巴戟天、紫石英;陰虛內熱者，加天門冬、麥門冬、地骨皮、生茜草、女貞子、墨旱蓮;肝氣郁結者，去黨參、黃芪，加柴胡、制香附、郁金;肝經郁熱者，加牡丹皮、梔子。

3.5 王氏婦科

3.5.1 治療不孕，先行調經 肝氣不舒、氣血失和是月經失調而不孕的主要因素。王老師常以宣郁通經湯加減治療。藥物組成:當歸12 g，白芍藥12 g，川芎7 g，丹參12 g，柴胡 10 g，郁金 12 g，制香附15 g，山藥12 g，甘草 5 g。同時對患者耐心疏導，使肝氣得舒，肝血得養(yǎng)，經調而助孕。氣血虧虛為主的患者，治宜益氣養(yǎng)血，活血通經。藥物組成:黨參 12 g，黃芪 15 g，當歸 15 g，白芍藥 12 g，川芎 8 g，丹參12 g，桃仁12 g，懷牛膝15 g，木香10 g。使后天生化有源，沖任滿盈，月事按時而下。

3.5.2 補腎治本，溫潤添精 應用加減定經湯治療，疏肝腎之氣，補肝腎之精。藥物組成:菟絲子20 g，熟地黃12 g，當歸 12 g，白芍藥 10 g，柴胡 12 g，淫羊藿 15 g，巴戟天15 g，山茱萸12 g，牡丹皮12 g，木香10 g。同時注意月經周期的陰陽消長，采用分階段治療方法，月經前半期(月經凈～月經凈后第14 d)，治以滋補肝腎之精，益氣養(yǎng)血為主;月經后半期(月經凈后第15～28 d)，治療重在溫腎陽而補精血;月經期以行氣理血為主。

3.6 唐氏婦科

3.6.1 種子先調經 唐老師認為，排卵質量的好壞可以從月經中反映出來，調整月經周期即調整排卵周期。每到冬季來臨，囑咐患者月經第5～7 d開始服用鹿胎膏100 g，用黃酒烊化，每日用開水沖服，5 d服完，助孕效果明顯。即使冬季沒有懷孕，來春的受孕率也會增加。①助孕1號方藥物組成:炒當歸、熟地黃、炒川芎、炒白芍藥、續(xù)斷、杜仲、桑寄生、菟絲子、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、陳皮、甘草。此方在經后期(卵泡期)服用，用以養(yǎng)血益腎，生精育卵。氣虛加太子參、黨參、黃芪;血虛加何首烏、桑椹、雞血藤;陰虛加女貞子、生地黃、龜版;陽虛加鹿角霜、仙茅、淫羊藿;肝郁加柴胡、郁金、制香附;痰濕加茯苓、制半夏、制膽南星。②助孕2號方藥物組成:在助孕1號方基礎上加用茺蔚子、澤蘭、丹參、絲瓜絡。此方在經中期(排卵期)服用，活血通絡，促其排卵。③助孕3號方藥物組成:在助孕1號方基礎上加用紫石英、巴戟天、石楠葉。此方在經前期(黃體期)服用，加強溫腎力量，益腎暖宮為受精卵著床提供良好的條件。④助孕4號方藥物組成:炒當歸、炒川芎、炒赤芍藥、澤蘭、益母草、桃仁、紅花、川牛膝、路路通、失笑散、陳皮、甘草。此方在月經期服用，活血化瘀，益腎調經，為下次的周期打好基礎。

3.6.2 助孕需和絡 治療不孕癥，唐老師還重視內服外用雙管齊下，根據(jù)病情自制多種外敷方。囑患者根據(jù)月經周期的不同階段，熱敷小腹、丹田等部位，取其溫經暖宮、疏通經絡、化瘀散積作用。有的患者無自覺癥狀，檢查各項指標均無異常，卻久治不孕。這時加用外敷方可取得意想不到的效果。唐老師認為，患者無自覺癥狀，不代表沒有問題。有的患者情緒緊張，會導致輸卵管痙攣。有的患者有輕度炎癥，不治自愈，但有輕度后遺癥自己渾然不知。使用外敷方后，解決了這些問題，很快就能懷孕。

3.6.3 情志要調適 唐老師認為，現(xiàn)代人患病與情志關系越來越密切。不孕癥患者心理壓力較大，容易緊張焦慮，這會影響月經和受孕。因此，心理疏導非常重要，要讓患者樹立信心，配合治療。有時建議他們暫時換個環(huán)境，出去旅游，放松心情，有的甚至受孕而歸。

3.7 胡氏婦科 胡秀瑩是浦東胡氏婦科的傳人，運用中醫(yī)周期療法治療不孕癥。

3.7.1 月經后期 此期為月經周期的第5～12 d。行經時經血外流，陰血耗損，應補血滋腎，調補沖任，使胞宮逐漸充盛，卵泡發(fā)育成熟。可用四物湯合左歸丸加減，藥物組成:生地黃、熟地黃、白芍藥、當歸、枸杞子、山茱萸、黃精、紫河車、菟絲子、黨參、白術、鹿角膠等。

3.7.2 氤氳期 即排卵期，此期為月經周期第12～16 d。此期胞宮逐漸充盛，陽氣逐漸生發(fā)，為使卵細胞排出卵巢，需采用補腎通絡、促使排卵的方法。方用桃紅四物湯加補腎藥。藥物組成:當歸、桃仁、紅花、丹參、赤芍藥、菟絲子、巴戟天、枸杞子、杜仲、續(xù)斷等。

3.7.3 排卵后期 此期約月經周期第17～24 d，為黃體期。此時腎氣腎精應更趨旺盛，使胞宮具備種子的條件。應著重于補腎養(yǎng)精。藥物組成:黨參、黃芪、淮山藥、菟絲子、巴戟天、補骨脂、紫石英、枸杞子、白芍藥、當歸、續(xù)斷等。

3.7.4 月經前期，月經期 此期為月經周期第25～28 d。排卵后如未妊娠，子宮內膜失去激素的支持，出現(xiàn)局灶性壞死脫落，表現(xiàn)為月經來潮。治療應活血理氣調經，方用八珍湯加減。藥物組成:當歸、川芎、赤芍藥、延胡索、川楝子、香附、郁金、續(xù)斷、桑寄生、益母草等。

小 結 海派婦科名家在不孕癥的診治方面思路及用藥不盡相同，但仍有相似之處，尤其是在調經種子、通管、補肝腎、調情志上，海派婦科名家的認識大致相同。在診療過程中，他們善于吸納新知，主張中西匯通，融會貫通，依據(jù)患者病情，辨證論治，合理用藥，療效顯著，為后人留下了許多寶貴的臨床經驗。

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