溫下法治療習慣性便秘芻議

吳 名 陳旭蘭 孟慶勇

(中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院教務科，天津 300162)

習慣性便秘又稱功能性便秘，是一種常見的腸道功能紊亂性疾病，主要由于結腸、直腸及肛門功能異常而導致，多發于中老年人。臨床以排便間隔時間延長，或雖不延長但排便困難為特征。習慣性便秘病因繁多，病機復雜。西醫對本病以應用瀉藥對癥治療為主，但副作用多，久之易形成瀉藥依賴的頑固性便秘。中醫治療便秘歷史悠久，根據辨證論治理論安全可靠，副作用少，不易耐藥，而廣受醫患雙方的歡迎。各醫家對本病辨證思路迥異，治法不一，我們根據長期臨證實踐，采用溫下法治療習慣性便秘，每獲良效，茲將簡述如下。

1 病因病機分析

中醫學認為，習慣性便秘慢性起病，與大腸傳導功能失常密切相關，其發病不外乎脾腎陽虛、氣血不足、氣機郁滯、腸胃燥熱等證[1]。習慣性便秘到后期，臨床癥狀往往

表現錯綜復雜，若單純從一臟或者氣血進行辨證，往往不足以囊括整個疾病的特點，而陰陽辨證則可以做到提綱挈領，執簡馭繁。《景岳全書·傳忠錄》云：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃醫道之大綱。陰陽無謬，治焉有差？”明確強調了陰陽在疾病診斷和治療中的重要性。

陽氣是具有興奮、推動、溫煦以及發散功能的精微物質，上述幾個證型都直接或者間接與陽氣受損有關。脾腎陽虛者，素體陽虛或年老體衰，陰盛陽虛，陽氣不足，寒邪內生，溫煦、推動作用減弱，腸道傳送艱難，進而出現大便艱澀、排出困難、小便清長、怕冷喜暖、腹中冷痛等癥；氣血不足者，陽氣、陰血俱損，陽氣虛則寒滯大腸，傳導無力，陰血虧則津枯不能滋潤大腸，故而產生便秘，大便時努掙無力，便后疲乏不適；氣機郁滯者，情志失調，氣機不暢，陽氣被遏，通降失調，腸腑無力推動大便下行，內結于腸道，從而出現便秘、腹脹、噯氣、胸脅痞滿等癥；腸胃燥熱者，飲食不節，腸胃積熱，蒸灼津液，津虧液耗，陰血不足，燥屎內結，日久陰損及陽，腸道推動無力，產生便秘、尿黃、腹脹型、胃腸積熱型、肺胃陰虛型及胃火灼肺型。

胃咳，其本在胃，其標在肺，治療重心在于治胃，并隨兼證而調整。誠如《類證治裁·咳嗽論治》所云“咳嘔并作，為肺胃俱病，先安胃氣”，指出“安胃氣”為胃咳的總體治則大法。而對于如何“安胃氣”，我們認為根據不同證型，或采取溫法，或采取消法，或采取下法等。對于胃寒氣逆型，治宜溫胃降逆，方選附子理中湯合吳茱萸湯加減；肺胃虛寒型，治宜溫補肺胃，方選甘草干姜湯以溫散肺胃之寒；對于胃腸積熱型，陽明腑實，氣逆犯肺者，治宜通腑降氣，方選厚樸大黃湯；肺胃陰虛型，治宜滋養肺胃，方選沙參麥冬湯加減；對于胃熱干肺以致胃火灼肺型，治宜清胃降逆，肅肺止咳，方選清胃散合清氣化痰丸。除上述中藥口服外，耳穴按壓治療胃咳亦是一種臨床常見治法，常采取耳中、食管、胃、神門、脾、肺等耳部穴位，兩耳交替埋壓王不留行。

2 辨證分析

清末名醫鄭欽安認為“一病有一病之陰陽”，“萬病總是在陰陽之中”，“認證只分陰陽”，認為以陰陽為綱領分萬病，可以使醫者執綱挈領，不只囿于五行臟腑上追求，不被復雜的癥狀迷惑，不至陷入“見病醫病”的粗淺地步[2]。對于習慣性便秘的辨證，我們強調四診合參，辨證過程中應注意以下幾個要點：患者以慢性起病，病程長，病情反復，遷延難愈，一般病程在以3～5年以上，方可稱之為久病；臨床主要表現為每周排便少于3次，伴有排便不暢、時間延長、糞量少質硬，或有排便不盡感，而經各種檢查未發現器質性病變；患者多因陽氣的蒸騰無力，水液蒸騰消耗不足，多余水分蓄積體內，可出現舌體胖大，舌色黯淡，或伴有齒痕，舌苔白滑或白膩，也可因陰陽俱虛，出現瘦小舌，少苔，脈象多沉細無力或沉弦而緊。治當以溫陽散寒、通便除積為原則，立溫陽通便之法。但臨證中患者的舌苔脈象可與病程、臨床表現不符，可舍苔、脈而從證，但見一證便是，不必悉具。

3 溫下法治療

張仲景開溫下法治療的先河，在《金匱要略方論·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。此處“以溫藥下之”的治法，就是后世所稱的溫下法，創立的大黃附子湯，為溫下法的代表方，也是后世溫下劑的祖方，后世醫家方劑在此方的基礎上加減變化而成。溫下法主要用于治療寒邪與積滯互結腸胃所致的寒凝積滯證[3]，寒凝積滯的病因可以是外邪、飲食、情志、外傷、房勞等多因素導致的實寒證，也可是積病日久，陽氣虛耗導致的虛寒證，而溫下法正是針對這些病因作用于機體內產生的寒邪與食、痰、水、血、蟲等結聚所形成的病理性產物。

4 臨床用藥

我們在習慣性便秘的治療中，以“陰陽為綱，統分萬病”[2]的學術思想為指導，結合多年臨證經驗，認為陽虛、寒凝是導致習慣性便秘久治不愈的關鍵原因，因此，治療應注重調理陽氣、溫化寒邪，并采用溫下法溫脾湯化裁治療。

溫脾湯載于孫思邈的《備急千金要方》，用于治療陽虛寒積證，由大黃、當歸、附子、干姜、人參、芒硝、甘草組成。本方意在溫下，方中附子配大黃為君，用附子之大辛大熱溫壯脾陽，解散寒凝，配大黃瀉下冷積；芒硝潤腸軟堅，助大黃瀉下攻積，干姜溫中助陽，助附子溫中散寒，兩者均為臣藥；人參、當歸益氣養血，使下不傷正為佐藥；甘草既助人參益氣，又可調和諸藥為使藥。諸藥協力，使寒邪去，積滯行，脾陽復。綜觀本方，由溫補脾陽藥配伍寒下攻積藥組成，溫通、瀉下與補益三法兼備，寓溫補于攻下之中，具有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。

5 驗案舉隅

[1] 張筱軍．習慣性便秘的中醫藥治療進展[J]．甘肅中醫，2006，19(9)：54-56．

[2] 張存悌．陰陽為綱統分萬病(上)—鄭欽安學術思想探討之一[J]．遼寧中醫雜志，2005，32(2)：158．

[3] 朱愉敏．淺淡溫下法的臨床運用[J]．江西中醫藥，2002，33(5)：55．