脾破裂誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征1例

王海洪

患者，男，38歲。主因心臟搭橋術(shù)(CABG)后2年，突發(fā)胸痛，胸悶1 h，入院。患者術(shù)后2年持續(xù)病情穩(wěn)定，勞力時(shí)無(wú)任何癥狀。患者于入院前1 h突然發(fā)生劇烈胸痛，胸悶，頭暈，視物模糊，惡心，嘔吐，伴大汗。胸痛呈持續(xù)性，以胸骨后為主，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無(wú)發(fā)熱、咳嗽及氣促。查體：體重(T)35.8℃，血壓 (BP)120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，精神萎靡，面色蠟黃，全身大汗，無(wú)頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，心率106次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音。上腹部肌肉略緊張，輕度壓痛，反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱。既往吸煙史20年，高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100 mm Hg，其父也為心臟搭橋患者。查心電圖示;竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，STⅠ、avL、V2～5水平壓低2 mm左右，初診為：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，陳舊性下壁心肌梗死，CABG術(shù)后;(2)高血壓2級(jí)極高危;(3)急性胰腺炎待除外。入院后給予單硝酸異山梨酯靜脈泵入、參脈液，黃芪注射液靜脈滴注，氯吡格雷150 mg口服，阿司匹林0.3 g口服，地他泮10 mg肌內(nèi)注射，嗎啡3 mg入壺，達(dá)肝素5 000 U皮下注射，患者一度癥狀減輕，出汗減少，20 min后患者血壓突然降至80/52 mm Hg，給予多巴胺，多巴酚丁胺均以10μg-1·kg-1·m-1靜脈泵入，706代血漿，0.9%氯化鈉注射液各500 ml靜脈滴注，30 min后血壓維持在86/58 mm Hg左右，但血壓仍不穩(wěn)定，脈搏細(xì)小伴四肢濕冷，將上述兩種血管活性藥增至26μg-1·kg-1·m-1靜脈泵入，血壓維持在90/60 mm Hg左右，但患者仍訴胸悶、出汗、左側(cè)肢體疼痛加重，心率升高至140次/min左右，律齊，心音有力，腹肌緊張，上腹壓痛和反跳痛逐漸明顯，腸鳴音減弱，尿量每小時(shí)僅150 ml左右，急查心肌酶和血尿淀粉酶，均正常。血常規(guī)，紅細(xì)胞下降至20×106/L，血紅蛋白700 g/L。尿常規(guī)比重明顯升高至2.020，心電圖無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變，由于紅細(xì)胞和血紅蛋白顯著下降，考慮休克原因不是急性冠脈綜合征，而可能是失血所至。查床旁胸腹平片未發(fā)現(xiàn)異常，腹部及主動(dòng)脈床旁超聲示主動(dòng)脈未見(jiàn)異常，腹腔積液，脾臟增大回聲不均。腹腔診斷性穿刺為血性積液。認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，知其2 d前跌傷，但因無(wú)癥狀，當(dāng)時(shí)未介意。剖腹探查見(jiàn)腹腔內(nèi)血性液約2 000 ml，肝臟位于左上腹，而脾臟位于右上腹，脾下極有裂傷，脾蒂部有破裂，出血脾臟上極可見(jiàn)一長(zhǎng)約4 cm深3 cm裂口，裂口不平整，上極破碎，術(shù)中診斷：閉合性腹外傷;脾破裂。病理檢查符合外傷性脾破裂。由此診斷明確，休克原因?yàn)槠⑵屏阉隆?/p>

討論 本例患者主因胸痛，胸悶，大汗入住心內(nèi)科，同時(shí)伴有頭暈，視物模糊，惡心，嘔吐，既往陳舊性下壁心肌梗死，CABG術(shù)后2年，很容易讓醫(yī)生診斷為急性冠脈綜合征，又因患者癥狀重，需緊急處理，所以按急性冠脈綜合征進(jìn)行處理，在應(yīng)用血管活性藥物及抗血小板、抗凝治療后，血壓突降，抗血小板、抗凝治療加重內(nèi)臟出血，誤認(rèn)為是心肌缺血心源性休克。本例并發(fā)低血容量休克時(shí)，通過(guò)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和查體，可獲取線(xiàn)索，若發(fā)現(xiàn)低血壓伴貧血征象，應(yīng)立刻查血象，并采用彩超、漿膜腔穿刺、新發(fā)生包塊穿刺或大便、嘔吐物等查找出血依據(jù)。肛門(mén)指診、胸腔穿刺可證實(shí)內(nèi)出血。本例患者心音響亮有力提示心腔血容量減少，不是心肌受累，進(jìn)而提示是低血容量休克所致。

本例心絞痛的原因?yàn)榈脱萘俊⑿膭?dòng)過(guò)速加重或誘發(fā)嚴(yán)重心肌缺氧所致，應(yīng)該屬于“機(jī)能性心絞痛”。本例術(shù)后血壓恢復(fù)，心絞痛消失，進(jìn)一步證實(shí)嚴(yán)重心肌缺血的原因不是原發(fā)于冠狀動(dòng)脈，而是脾破裂內(nèi)出血，導(dǎo)致低血容量休克和嚴(yán)重貧血所致。