不同結(jié)局的神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療2例

陳克軍

患者1，男，26歲，玻璃廠工人，約1噸玻璃從高處滑下撞傷腰部，于2010年6月4日以“腰背外傷伴雙下肢癱瘓1小時”入院。入院時癥見腰背疼痛，畸形，雙下肢運(yùn)動感覺喪失。查體：神志清楚，痛苦面容，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，腰1椎后突畸形，局部壓痛明顯，腹壁反射存在，鞍區(qū)感覺消失，肛門括約肌反射消失，右側(cè)腹股溝區(qū)以下感覺減退，膝以下感覺消失;左側(cè)膝上5 cm平面以上感覺正常，以下感覺喪失;雙下肢肌力0級，膝、跟腱反射消失，陰莖海綿體反射消失。胸腰段CT及X線檢查提示胸12～腰3椎體骨折伴椎管狹窄;左第12肋骨骨折。診斷為：胸12～腰3椎體骨折并截癱;左第12肋骨折。入院后給予脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)及激素沖擊療法等綜合處理，由于尿潴留給予持續(xù)導(dǎo)尿。術(shù)前檢查均正常，于2010年6月9日在全麻下行胸腰椎骨折并截癱AF內(nèi)固定+椎管探查減壓術(shù)，并置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后仍抗炎、脫水、止血、激素及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。于2010年6月27日轉(zhuǎn)入康復(fù)科，目前情況：陰莖海綿體反射存在，鞍區(qū)感覺恢復(fù)至減退，提睪反射未引出，左下肢近端肌力1級，左膝以上痛覺、溫覺存在，左膝以下輕觸覺存在;右下肢肌力0級，無痛、溫及輕觸覺，雙下肢膝、跟腱反射消失。我科給予運(yùn)動療法、神經(jīng)肌肉電刺激儀、雙下肢生物反饋、高壓氧及傳統(tǒng)針炙、按摩等，并持續(xù)導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理。于7月4日出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱，體溫最高39.2℃，血液分析：白細(xì)胞9.0×109/L，中性粒細(xì)胞7.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.8%，尿液分析：尿液干化學(xué)結(jié)果示隱血(+++)，白細(xì)胞酯酶(+++)，硝酸鹽陽性;尿沉渣定量分析白細(xì)胞999.2/μl，紅細(xì)胞34/μl。腎功能正常。考慮泌尿系感染，給予抗感染、堿化尿液及補(bǔ)液支持處理。復(fù)查血液、尿液分析正常后于7月10日開始行膀胱功能訓(xùn)練和間歇清潔導(dǎo)尿，7月13日訓(xùn)練后排尿30 ml，殘留尿量約700 ml;7月20日訓(xùn)練后排尿約300 ml，殘留尿量約400 ml;7月28日訓(xùn)練后排尿約450 ml，殘留尿量約40 ml;以后反復(fù)數(shù)次訓(xùn)練后殘留尿量少于100 ml以下;于7月22日停止導(dǎo)尿。7月22日查體：左下肢痛溫覺膝以下消失，左下肢肌力屈髖肌群肌力2級，伸小腿肌群肌力1級，右下肢肌力近端1級，遠(yuǎn)端0級。

患者2，男，44歲，高處墜落后腰背疼痛伴雙下肢無力2 h于2011年1月8日入院，同時伴有二便排出功能障礙。查體：神志清楚，生命體征穩(wěn)定，脊柱外觀無明顯畸形，胸腰段壓痛及縱向叩擊痛陽性，腹股溝平面以下深淺感覺減退，屈大腿肌群肌力2級，伸小腿肌群肌力0級，鞍區(qū)感覺麻木，肛門括約肌收縮力減弱，雙下肢肌張力下降，膝反射、踝反射減弱，病理反射未引出。入院查胸腰椎CT示：T12椎體爆破型骨折，顱腦CT未見明顯異常。診斷為：胸12椎體爆破型骨折(B2.p.m2)并脊髓損傷。入院后給予甘露醇、激素抗炎消除水腫，營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并給予持續(xù)導(dǎo)尿、膀胱沖洗及尿道口護(hù)理等處理。1月10日術(shù)前檢查血液分析、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、輸血全套以及胸片、心電圖均無異常。1月11日查房時患者右股四頭肌肌力1級，左股頭肌肌力2級。于2011年1月12日在連硬外麻醉下行胸12椎體骨折后路減壓AF內(nèi)固定術(shù)。于2011年1月30日開始行床邊康復(fù)治療。患者因體溫升高38.2℃，2月7日查尿液分析，尿液干化學(xué)結(jié)果示：白細(xì)胞酯酶(+)，隱血微量，亞硝酸鹽陽性;尿沉渣定量分析示：白細(xì)胞50/μl，紅細(xì)胞25/μl;顯微鏡檢查可見：膿球 1+/HP，紅細(xì)胞 0～2/HP，考慮泌尿系感染，給予0.2%左氧氟沙星注射液250 ml，2次/d抗感染。2月11日小便數(shù)次呈醬油色，2月14日泌尿外科會診建議查雙腎CT未見異常，2月15因再次體溫升高，最高39.0℃，查尿液分析示白細(xì)胞酯酶(++)，隱血(+++);白細(xì)胞506.8/μl，紅細(xì)胞 109.8/μl;顯微鏡檢查可見膿球 3+/HP，紅細(xì)胞2/HP。仍給予抗感染對癥支技處理，并給予尿培養(yǎng)加藥敏。2月24日查房：患者雙側(cè)屈髖肌群肌力4級，伸小腿肌群肌力1級，雙踝無自主屈伸活動。膝以上感覺明顯恢復(fù)，小腿下端及踝足無輕觸覺及痛覺，本體感覺存在。由于導(dǎo)尿管阻塞請泌尿外科醫(yī)師上三腔導(dǎo)尿管，反復(fù)沖洗后有血凝塊抽出。2月25日轉(zhuǎn)泌尿外科，于3月5日在恥骨聯(lián)合上兩橫指處用2%鹽酸利多卡因10 ml局麻下行膀胱穿刺造瘺術(shù)。于3月11日轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，給予患者肌力訓(xùn)練、電動起立床站立訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激儀、雙下肢生物反饋、高壓氧及傳統(tǒng)針炙、按摩等，并要求患者導(dǎo)尿管間歇夾閉，放尿前進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。

討論 神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療原則包括控制或消除尿路感染;使膀胱具有適當(dāng)排空能力;使膀胱具有適當(dāng)控尿能力;盡量不使用留置導(dǎo)尿管［1］。而間歇性清潔導(dǎo)尿并膀胱功能訓(xùn)練是目前滿足神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)原則和預(yù)防尿路感染的有效方法，可有效防止腎積水、膀胱和腎結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。間歇導(dǎo)尿前首先要和患者做好說明和溝通，消除患者顧慮。間歇導(dǎo)尿開始時每隔6 h 1次，此后根據(jù)殘留尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。一般認(rèn)為殘余尿量超過200 ml，導(dǎo)尿4次/d，150 ml以上3次/d，100 ml以上2次/d，100 ml以下1次/d。一般情況下如果殘留尿量少于100 ml或?yàn)榘螂兹萘?0% ～20%以下時可停止導(dǎo)尿。同進(jìn)要求患者每日飲水量控制在2 000 ml以內(nèi)，并均勻攝入，125 ml/h左右。

從2例神經(jīng)源性膀胱患者病情資料上分析，2位患者均為脊髓不全損傷，損傷部位近似，均為潴留型膀胱功能障礙;無論是持續(xù)導(dǎo)尿還是間歇導(dǎo)尿，只要有侵襲性操作，發(fā)生尿路感染的風(fēng)險就會明顯增加;由于處理方式不同，膀胱功能恢復(fù)的結(jié)局有很大的差異。間歇清潔導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練可明顯降低尿潴留和持續(xù)導(dǎo)尿患者的尿路感染、腎積水、結(jié)石甚至腎功衰的風(fēng)險。病例2患者的膀胱造瘺無論從身體還是心理上，都會讓患者產(chǎn)生不同程度的心理壓力和負(fù)性情緒。因此，對神經(jīng)源性膀胱早期盡可能的進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練并間歇清潔導(dǎo)尿，盡可能的恢復(fù)膀胱功能，可降低諸如感染、腎功能損害等風(fēng)險，對后期康復(fù)治療提供積極的支持，同時又可緩解經(jīng)濟(jì)和心理壓力、提高患者生活信心和質(zhì)量。

1 南登崑主編.康復(fù)醫(yī)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.341.

2 馬麗，龍燕，馮麗麗，等.膀胱功能訓(xùn)練對脊髓損傷的療效觀察.臨床合理用藥，2010，3：86-87.