心臟病患者因抗凝藥引起血尿的回顧與護(hù)理

崔晶晶 李明玉

隨著人口老齡化、高脂血癥、肥胖、高血壓病、糖尿病等發(fā)病率的日益增加，冠心病發(fā)病愈發(fā)常見(jiàn)，嚴(yán)重危害人民健康。不穩(wěn)定型心絞痛屬于非ST段抬高性冠脈綜合征，由于冠脈內(nèi)粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，使病情發(fā)展較危重，及早重視，正確應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板藥物治療是防止惡性心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵［1］。抗血小板聚集和抗凝可以抑制血栓加重或新的血栓形成，阻止疾病進(jìn)展，減少危險(xiǎn)事件發(fā)生［2，3］，所以不穩(wěn)定型心絞痛的治療以抗凝和抗血小板聚集為主。我科2011年收治1例不穩(wěn)定型心絞痛患者，治療期間，出現(xiàn)間斷血尿，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，79歲。主因間斷心前區(qū)不適三十余年，加重3 d于2011年11月22日以“不穩(wěn)定型心絞痛”收住院。患者既往冠心病、血脂代謝異常、重度骨質(zhì)疏松、腰椎骨折、十二指腸潰瘍、糖耐量異常、嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)。入院后經(jīng)查體及血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化、凝血、心電圖等檢查，完善了胸部影像學(xué)、Holter、ABPM、UCG等特殊檢查，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題。入院后給予患者休息，吸氧，波立維抗血小板聚集，他丁類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊，硝酸酯類(lèi)藥物預(yù)防發(fā)作，使用ACEI穩(wěn)定血壓，克林澳改善循環(huán)，控制血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，并監(jiān)測(cè)心電圖，心肌酶及肌鈣蛋白的變化警惕發(fā)生急性心肌梗死，從多方面嚴(yán)密觀察病情。29/11日為加強(qiáng)抗凝：使用低分子肝素鈉注射液(齊征注射液)(2500Axa/0.2 ml)1支，每12小時(shí)1次，皮下注射。2/12日患者做輔助檢查：婦科盆腔彩超提示子宮全切術(shù)后，余無(wú)明顯異常。4/12日患者間斷排血尿，不伴有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛等不適。查體：BP 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 64次/min，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心律齊，未及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢不腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿比重1.015，尿中白細(xì)胞(-)，尿亞硝酸鹽(-)，尿蛋白質(zhì)(++)，尿紅細(xì)胞18～25個(gè)/高倍鏡。尿相位差鏡檢紅細(xì)胞：紅細(xì)胞數(shù)15～20個(gè)/高倍鏡，紅細(xì)胞形態(tài)部分變形，見(jiàn)到影形，草莓樣紅細(xì)胞，紅細(xì)胞變形種類(lèi)2種，紅細(xì)胞變形率10%，其他細(xì)胞0～2。9/12日，患者仍間斷排血尿，為肉眼血尿，除有小腹下墜感無(wú)其他任何不適。請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后予膀胱鏡檢查提示膀胱左噴尿管口附近有一小腫物，當(dāng)即行活檢病理，待病理結(jié)果而定。考慮到抗凝劑對(duì)止血不利，當(dāng)日即停用了低分子肝素、波立維等抗凝藥物，同時(shí)加用可樂(lè)必妥預(yù)防感染。當(dāng)時(shí)，由于患者肉眼血尿不是很重，且既往有冠心病史，入院時(shí)尚存在不穩(wěn)定型心絞痛，所以沒(méi)考慮也不適宜應(yīng)用全身止血藥物，始終嚴(yán)密觀察病情變化，特別是肉眼血尿及尿常規(guī)檢查結(jié)果。14/12日，患者連續(xù)2 d沒(méi)有再出現(xiàn)肉眼血尿，膀胱鏡活檢病理回報(bào)提示慢性炎癥，當(dāng)日復(fù)查尿常規(guī)可見(jiàn)紅白細(xì)胞，也支持感染。即予利復(fù)星抗感染，胸腺五肽提高免疫力治療。以后患者病情平穩(wěn)，連續(xù)3 d尿常規(guī)檢查均正常，18/12日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 患者因心臟病住院，住院后又出現(xiàn)了血尿。患者的恐懼、焦慮、緊張情緒尤為明顯，護(hù)理工作中要充分體現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)心、耐心、細(xì)心，同時(shí)一方面安撫家屬，另一方面爭(zhēng)取家屬的配合，共同體現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)愛(ài)。協(xié)助患者積極配合各種檢查，盡早找出造成血尿的原因。

2.2 一般護(hù)理 臥床休息至肉眼血尿或鏡下血尿消失。鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量應(yīng)不少于2 000 ml。大量飲水可減少尿中鹽類(lèi)結(jié)晶，沖洗尿路，防止感染和血塊堵塞，每天清潔會(huì)陰部。飲食方面以清淡易消化為主，忌食辛辣刺激性食物。避免受涼及上呼吸道感染。

2.3 病情觀察 每日測(cè)量脈搏、血壓等生命體征。觀察排尿中血色的變化，觀察血尿來(lái)源的部位，分清初始血尿、全程血尿還是終末血尿，以協(xié)助診斷。觀察血尿的量和顏色，正確判斷出血量。觀察血尿發(fā)生與臨床癥狀的關(guān)系，判斷發(fā)病原因［4］。

3 討論

連續(xù)9 d，患者間斷出現(xiàn)肉眼血尿，鏡下血尿時(shí)間也較長(zhǎng)，多方面分析如下。

3.1 首先考慮 經(jīng)陰道B超后出現(xiàn)血尿，不除外逆行性泌尿系感染，但患者無(wú)尿路刺激癥狀，尿WBC陰性，亞硝酸鹽陰性，不支持泌尿系感染。在結(jié)合患者尿相位差鏡檢紅細(xì)胞考慮外科性血尿可能性大。

3.2 結(jié)石 患者既往無(wú)腎結(jié)石病史，無(wú)尿痛癥狀，泌尿系B超未見(jiàn)結(jié)石，考慮結(jié)石可能性小。

3.3 腫瘤 患者入院查腫瘤標(biāo)志物陰性，泌尿系B超未見(jiàn)異常，泌尿外科會(huì)診后予膀胱鏡檢查提示膀胱左噴尿管口附近有一小腫物，當(dāng)即行活檢病理，待病理結(jié)果而定。

3.4 結(jié)核 患者無(wú)低熱、盜汗、乏力、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀。由此可見(jiàn)，泌尿系結(jié)核的可能性也不大。

3.5 與抗凝和抗血小板聚集藥物相關(guān) 氯吡格雷(波立維)是一種血小板聚集抑制劑，說(shuō)明書(shū)上關(guān)于不良反應(yīng)的描述：主要有出血、胃腸道反應(yīng)、皮疹和其他皮膚病、中樞和周?chē)到y(tǒng)疾病以及肝臟和膽道疾病等;低分子肝素鈉注射液(齊征注射液)是一種阻止血液凝固的抗凝藥物，說(shuō)明書(shū)寫(xiě)到：由于60歲以上老人(特別是女性)對(duì)肝素較敏感，故使用本品期間可能易出血，須注意。由此推測(cè)：患者的間斷血尿很可能與聯(lián)合應(yīng)用了抗凝劑和抗血小板聚集藥物有關(guān)，在排除其他引起出血的可能下，停用了兩種藥物后患者的出血情況逐漸得到緩解。

對(duì)于患有不穩(wěn)定型心絞痛患者，特別是老年女性，抗凝藥低分子肝素鈉注射液(齊征注射液)和抗血小板聚集藥物氯吡格雷(波立維)的聯(lián)合應(yīng)用有造成血尿或加重出血的可能，臨床上應(yīng)慎用。護(hù)理工作中，在用藥期間要密切觀察有無(wú)鼻黏膜出血、皮下出血、血尿等出血傾向。

1 馬俊紅.低分子肝素在不穩(wěn)定型心絞痛患者治療中的臨床分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8：147.

2 葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.283.

3 胡大一，馬長(zhǎng)生主編.心臟病學(xué)實(shí)踐2006新進(jìn)展與臨床案例.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.366-368.

4 侯麗春.血尿癥狀的臨床護(hù)理分析.中外健康文摘，2010，7：217-218.