肘內側深筋膜瓣的血液供應及對尺神經的固定和營養作用研究

蘇峰 宗志國 張春林 馬朋朋

肘部尺神經卡壓(遲發性尺神經炎)是臨床上的常見病多發病，手術治療是一種重要手段，但是手術中仍然存在著一些問題，如尺神經的游離長度是否對尺神經的血供構成影響。如何固定在前置的位置使其不致再次卡壓且位置合適便于肘關節的活動以及手術后可否不做外固定等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009至2010年收治肘部尺神經卡壓綜合征患者32例，男23例，女9例;年齡45～56歲，平均年齡(51.9±2.5)歲。

1.2 方法 患者經術前常規準備，在臂叢麻醉下行手術治療。手術取肘內側、肱骨內上髁后緣弧形切口長5～6 cm，皮下游離、制備深筋膜瓣。于尺神經溝后側1 cm同皮瓣方向一致切取深筋膜瓣長寬比例4 cm×5 cm，深筋膜瓣后至尺神經溝后方1 cm，前至貴要靜脈內側1 cm，上下各至肱三頭肌及尺側腕屈肌的神經穿出及穿入部位。在止血帶下和非止血帶下，將深筋膜瓣平均分成6個區域(遠端、中部及近端各2點)，用MID-1多功能激光多普勒分析儀(微循環型)測量血流數據。將尺神經病變增粗處行神經外膜切開減壓，將筋膜瓣包裹尺神經前置縫合固定。縫合皮膚結束手術。

2 結果

肘關節內側深筋膜瓣，切取面積為4 cm×5 cm大小，厚度成半透明膜狀約1～2 mm，蒂位于貴要靜脈內側1 cm處。止血帶下筋膜瓣6個的血流量為(74±11)ml，明顯高于去止血帶下筋膜瓣6個點的血流量(41±9)ml，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 周圍神經的血供 周圍神經的血液供應為2種形式［1］，一種為在神經干內走行的滋養動脈，一種為在神經走行過程中由伴行的動脈不斷的發出分支進入神經干以營養神經兩種形式互相交通成毛細血管網。由于尺神經的階段性血液供應特點，如果游離超過6～8 cm，則不能通過血管網代償而造成缺血并對神經造成新的損害［2，3］。而尺神經前移時需要對神經充分游離，游離范圍一般要達內上髁遠近各5～7 cm［4］，本組病例術中測量尺神經的游離長度均大于7 cm。因此，尺神經前置術，對尺神經的血供是有影響的，同時由于卡壓或反復摩擦引起的病變尺神經的修復也需要良好的血供。

3.2 深筋膜的血供 深筋膜是存在于淺筋膜與肌膜之間的一層結締組織膜，人體不同部位的深筋膜是不同的。本研究發現，肘內側深筋膜有一定的張力和彈性，且具有豐富的血供，此層膜上不僅毛細血管呈網狀，還發出許多向皮膚的穿支。通過本實驗測量證實，肘內側深筋膜血供良好，對尺神經前置包裹后能提供良好血供。同時肘內側深筋膜提供了一個固定尺神經于肘前方的良好材料，可以按照尺神經前置的自然走行予以固定，為尺神經提供了柔軟寬松的神經床［5，6］。

3.3 深筋膜包裹固定肘部尺神經前置手術的要點 (1)尺神經前置解剖范圍應在尺神經溝上5 cm向下至尺神經肘關節下第一分支處，才能使尺神經自然的放置在肘內側，否則可能造成牽拉成角。由于深筋膜瓣能提供良好血運，尺神經游離稍長也是可以的。(2)筋膜瓣一定不能帶脂肪層，如果帶脂肪層使此瓣太厚易造成新的成角和卡壓。也不利于此瓣提供良好血供。(3)筋膜瓣的蒂寬應在4～5 cm，位于貴要靜脈的尺側，筋膜瓣固定縫合在貴要靜脈的橈側，筋膜瓣的長度不應小于4 cm，以便于包裹尺神經，固定尺神經。(4)筋膜瓣的深面應緊貼肌膜銳性剝離，以免剝破筋膜瓣。(5)神經干減壓后神經束裸露，深筋膜瓣提供了包裹以防粘連。

本研究的結果對臨床治療尺神經卡壓綜合征提供了一個實用有效的方法，肘部深筋膜瓣成為一個帶豐富血液循環的有一定彈性和張力的前置固定材料，便于臨床推廣和應用。

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6 呂國梁，梁炳生.帶血供尺神經深筋膜瓣下前置術解剖學研究.國際骨科學雜志，2008，29：63-64.