一例類(lèi)鼻疽急性敗血癥型患者合并膿腫的護(hù)理體會(huì)

李輝香，余正霞，陳本會(huì)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川成都610041)

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一例類(lèi)鼻疽急性敗血癥型患者合并膿腫的護(hù)理體會(huì)

李輝香，余正霞，陳本會(huì)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川成都610041)

類(lèi)鼻疽；急性敗血癥；膿腫；護(hù)理

類(lèi)鼻疽病是由類(lèi)鼻疽假單胞菌引起的地方性傳染病，在東南亞和澳洲等熱帶區(qū)域流行，其病情一般較為嚴(yán)重，病死率高達(dá)30%～90%。我院曾收治1例類(lèi)鼻疽急性敗血癥合并肝脾膿腫患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

患者男性，漢族，42歲，曾在馬來(lái)西亞務(wù)工（園林工人），出現(xiàn)”感冒癥狀”20+d，體溫39℃以上，白天體溫降至正常，夜間高熱，在馬來(lái)西亞的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診12 d，口服藥物治療，15 d后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴，為低調(diào)持續(xù)性，伴聽(tīng)力下降，后漸出現(xiàn)小便失禁，不能控制，尿頻、尿急、尿痛?；颊哂?011年12月5日收入我院感染科。8 h后，患者無(wú)明顯誘因突然呼吸困難，血?dú)夥治鍪荆核嶂卸?，低氧血癥，口唇紫紺，雙瞳孔縮小，心率146次/min，呼吸44次/min，行氣管插管轉(zhuǎn)入ICU對(duì)癥支持治療。輔助檢查結(jié)果示腹腔、胸腔積液，肺、肝、脾膿腫，血小板低，腎功能衰竭。在我院住院13 d后細(xì)菌基因排序證實(shí)為類(lèi)鼻疽，在醫(yī)護(hù)人員精心的照料下，患者2個(gè)月后出院，3個(gè)月后復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 腹腔引流管護(hù)理類(lèi)鼻疽病的臨床表現(xiàn)變化無(wú)常，可侵入人體每一器官，按其感染發(fā)生率從高到低依次為肺部、脾臟、肝臟、腎臟[1]?；颊吒骨挥蟹e液，行腹腔穿刺，穿刺處貼3M透明敷料，并留培養(yǎng)送檢，接引流袋至床沿下，引流袋位置不得高于引流口出口平面，以防引流物倒流，引起逆行感染。保持引流通暢，檢查引流管有無(wú)脫落、移位和堵塞。患者變換體位時(shí)，注意調(diào)整引流管位置，避免牽拉及誤拔引流管。

2.2 深靜脈置管護(hù)理患者病情重，需要連續(xù)輸液及隨時(shí)進(jìn)行搶救。在局部麻醉下鎖骨下靜脈穿刺和股靜脈穿刺，穿刺過(guò)程順利。鎖骨下靜脈穿刺注意用于輸液治療，股靜脈穿刺用于血液透析治療。妥善固定管道，防止管道滑脫，特別是對(duì)昏迷、躁動(dòng)的患者更應(yīng)加以返防，防止管道滑脫。在為患者翻身或者是變換體位時(shí)，先將管道固定好后再行翻身，防止管道打折、扭曲；保持輸液通暢，臨床治療中避免經(jīng)導(dǎo)管采血、輸血；若輸入高濃度的液體(如甘露醇等)，輸入完畢后要用生理鹽水沖洗管道，疑試輸注的第一組藥物與下一組藥物可能發(fā)生配伍禁忌時(shí)，在輸注兩種藥物之間也應(yīng)沖洗管道，防止管道堵塞。嚴(yán)密觀察管道是否通暢，有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)血腫，敷料是否有卷邊、起泡現(xiàn)象，如有應(yīng)及時(shí)更換敷料，以后每周1～2次常規(guī)更換敷料[2]。護(hù)士在進(jìn)行換藥、輸液時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止導(dǎo)管感染。

2.3 氣管插管護(hù)理患者突然神志不清，呼吸困難，呼吸44次/min，血?dú)饨Y(jié)果示：酸中毒，低氧血癥，立即予氣管插管，帶呼吸機(jī)輔助呼吸。48 h后行氣管切開(kāi)，在與鎮(zhèn)靜劑藥物使用的同時(shí)，觀察患者的意識(shí)，提倡呼喚示護(hù)理。觀察患者氣管切開(kāi)處有無(wú)滲血，血腫，保持氣道通暢，適時(shí)吸痰，按需吸痰。吸痰時(shí)注意細(xì)節(jié)及無(wú)菌操作，一根吸痰管用一次。呼吸機(jī)每日用消毒液擦洗，屏幕用酒精擦拭。呼吸機(jī)管道每?jī)商旄鼡Q一次，換后裝入雙層黃色的醫(yī)用垃圾袋密封。翻身時(shí)注意呼吸機(jī)管道，防止脫管?；颊?0 d后病情好轉(zhuǎn)，間斷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用隘口清潔口腔3次，保持口腔清潔，是有效降低口腔細(xì)菌定植的方式[3]。尿管消毒2次/d，保持引流通暢，引流袋1周更換2次，防返流的引流袋1周可更換1次，觀察尿量的顏色及量。皮膚護(hù)理：患者皮膚干燥、脫削，應(yīng)保持床單清潔，每日進(jìn)行床上擦浴2次后用潤(rùn)膚露濕潤(rùn)皮膚，使用氣墊床并2 h翻身拍背，防壓瘡。

2.5 消毒與隔離類(lèi)鼻疽病是一種人獸共患病，類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌是分布于熱帶地區(qū)和亞熱帶地區(qū)土壤的革蘭氏陰性桿菌，主要通過(guò)受損皮膚、黏膜感染或呼吸道吸入，蚤類(lèi)、蚊子叮咬人傳播引起類(lèi)鼻疽病，所以護(hù)理患者時(shí)要做好消毒隔離?；颊叽_診后應(yīng)隔離，先將患者安置在單人間進(jìn)行嚴(yán)密隔離，床尾備快速消毒液，工作人員進(jìn)入前穿隔離衣，戴口罩、帽子。接觸患者分泌物應(yīng)帶手套，脫去手套后按照7步洗手法用快速消毒液進(jìn)行手消毒，再用洗手液清洗洗手。保持病室潔凈，室內(nèi)用紫外線空氣消毒及滅蚊2次/d，床柜、床頭桌、床欄等表面用愛(ài)護(hù)佳檫洗，患者使用過(guò)的被服單獨(dú)裝入黃色的醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，并標(biāo)識(shí)送洗滌室，需要特殊消毒處理?；颊咴谖铱浦委熎陂g，無(wú)一人感染類(lèi)鼻疽假單胞菌。

2.6 家屬的管理每天下午16:00～16：30是家屬探試時(shí)間，由于患者生病，心理上需要家屬的關(guān)心，對(duì)患者來(lái)說(shuō)也是精神的支持和鼓勵(lì)，有助于疾病的康復(fù)。家屬在探視時(shí)間前做好穿隔離衣的準(zhǔn)備，包括褲子及一次性的醫(yī)用帽、口罩。家屬探視完畢離開(kāi)病房時(shí)消毒洗手，防止細(xì)菌帶出院外，在患者治療期間家屬無(wú)感染此病。

2.7 健康教育類(lèi)鼻疽一旦確診，及時(shí)、有效、抗感染治療用足時(shí)間非常重要。急性敗血癥型治療不徹底可轉(zhuǎn)為慢性感染，甚至有可能再次暴發(fā)敗血癥，維持治療最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月。出院后注意適當(dāng)休息。接觸污染的水和土壤，可戴手套，或者穿筒靴，避免皮膚直接接觸土壤和水，接觸后應(yīng)作皮膚消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，滅蚤類(lèi)，滅蚊，不喝生水，防止再次感染。

3 討論

類(lèi)鼻疽是由類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌感染所致的人獸共患的地方性傳染病，臨床表現(xiàn)多樣化，誤診率高[4]。類(lèi)鼻疽菌分為類(lèi)鼻疽伯克霍爾德菌與類(lèi)鼻疽銅綠假單胞菌兩類(lèi)，均屬假單胞菌。革蘭陰性需氧生長(zhǎng)，人和動(dòng)物均可感染；我國(guó)的疫原地為海南、廣西、廣東、福建[5]。1912年首例人類(lèi)鼻疽病患者發(fā)現(xiàn)于緬甸，1921年被命名為類(lèi)鼻疽[6]。我國(guó)大陸于1990年報(bào)道首例，至今已報(bào)道58例，死亡33例，病死率為55.8%[7-8]。南美洲的巴西和非洲的毛里求斯近年都有本土病例發(fā)現(xiàn)，而歐洲各國(guó)出現(xiàn)的病例都是到疫區(qū)旅游后發(fā)生的[9-10]。類(lèi)鼻疽病的傳播主要通過(guò)污染的水及土壤，經(jīng)皮膚擦傷、呼吸道吸入或消化道而感染，蚤類(lèi)、蚊子叮咬人后也可傳播此病。本例患者在森林工作，全身皮膚完好，無(wú)破損，此病應(yīng)由蚊子叮咬后傳播。由于患者感染類(lèi)鼻疽桿菌后，在血流中易于在毛細(xì)血管上形成菌栓，繼而繁殖，逐漸形成膿腫，以肺、肝、腎和消化道多見(jiàn)。在這些器官無(wú)論發(fā)生微小的疼痛變化和功能改變，護(hù)理觀察上均應(yīng)引起注意。其次肝臟腫大，肝區(qū)不適，壓迫患者，可能是該菌形成膿腫引起的病變?；颊咴?5 d表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿痛，說(shuō)明感染此病后引起腎臟實(shí)質(zhì)性損害?；颊咴谌朐簳r(shí)病情重，各臟器嚴(yán)重?fù)p害，出現(xiàn)DIC，在沒(méi)有確診患者的病癥時(shí)，只有對(duì)癥護(hù)理，緩解癥狀，減輕患者的痛苦。

[1]李傳資,李建軍.類(lèi)鼻疽肝膿腫的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志, 2003,22(9):761-763.

[2]徐麗華,錢(qián)培芬.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:87.

[3]黃敏,周譯云,孫曉蓉.口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,5(10):1236-1237．

[4]蔡篤運(yùn),賈杰.104例類(lèi)鼻疽伯克霍爾德茵感染與耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,18(38):2362.

[5]蔣忠軍,宋陽(yáng),陸振劣.我國(guó)類(lèi)鼻疽研究的歷史與現(xiàn)狀[J].熱帶醫(yī)學(xué),2002,2(2):176-180.

[6]White NJ.Melioidosis[J].Lancet,2003,361(9370):1715-1722.

[7]李俐,韓藕兒,趙忠利,等.海南島人群類(lèi)鼻疽血清學(xué)調(diào)查及該地首例人發(fā)現(xiàn)報(bào)道[J].中國(guó)人獸共患病雜志,1990,6(5):38-39.

[8]陳光遠(yuǎn),曾夏杏,馮欣,等.廣東省雷州半島地區(qū)類(lèi)鼻疽病流行的調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,2004,5(25):390.

[9]Inglis TJ,Olim DB,Sousa AD,et al.M elioidosis in theAm ericas [J].Am J Trop Med Hyg,2006,75(5):947-954.

[10]Warner JM,Pelowa DB,Currie BJ,et al.Melioidosis in arural community of We stern P rovince,Papua New Guinea[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2007,101(8):809-813.

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1003—6350（2013）03—0463—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0201

2012-08-09)

李輝香。E-mail：956521304qq@.com