1例頑固性便秘伴糞石性腸梗阻繼發巨結腸患者的術后護理

陳 娟 謝 萍 王 艷

陳娟:女，本科，主管護師

糞石性腸梗阻是由于腸內糞石等引起的一種機械性腸梗阻，早期診斷困難，隨著社會老齡化，老年性糞石性腸梗阻日益增多［1］。頑固性便秘導致結腸長期儲存糞便，結腸順應性減弱，繼發巨結腸，診斷時往往僅滿足于頑固性便秘而忽略了巨結腸的存在［2］。我科收治1例頑固性便秘伴糞石性腸梗阻繼發巨結腸患者，經過精心治療護理，順利康復出院。現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，76 歲，10年前無明顯誘因出現排便困難，大便干結呈羊糞狀，3～4 d 排便1 次，有便意，患者經飲食及生活方式調整無效，間斷服用瀉劑輔助排便，初用時效果顯著，后療效逐漸變差，需更換藥物。3月前，患者自覺便秘癥狀加重，依賴灌腸輔助排便，目前患者肛門停止排氣、排便14 d，于2012年11月16日收入院，全腹CT 示:升結腸、橫結腸及降結腸明顯擴張、積氣，管腔內大量糞石殘留。診斷為頑固性便秘伴糞石性腸梗阻繼發巨結腸。患者近3 個月體重下降10 kg，營養風險篩查(NRS2002)評分4 分。于19日在全麻下行結腸次全切除聯合直腸后升結腸直腸側側吻合(金陵術)及回腸造口術。術后治療措施為:帕瑞昔布鈉注射液40 mg 每8 h 1 次，靜脈推注止痛、抗炎、抑酸、補液，胃腸減壓及腹腔雙套管引流，回腸造口接肛門袋，留置尿管。術后1 d 患者回腸造口排氣排便，術后2 d拔除胃管和尿管，飲水、進米湯無不適。術后3 d，患者進米湯、面條后感覺上腹部不適，不能恢復正常飲食，予口服腸內營養粉劑(安素)溶液，回腸造口排出黃色水狀糞便1 L。術后7 d 拔除腹腔雙套管，NRS2002 評分3 分，患者26日痊愈出院。

2 護 理

2.1 腹腔雙套管的護理 本例患者置入腹腔雙套管的目的是預防吻合口漏，促進吻合口愈合。因患者皮膚對膠布過敏，使用抗過敏透氣彈性膠布螺旋法固定腹腔雙套管，進水管和出水管標識清晰。調節沖洗液滅菌注射用水30～40 滴/min，總量3000～5000 ml/d。調節負壓至-10 kPa 左右，患者腹腔雙套管開始引流液為淡黃色，逐漸轉清。患者血壓平穩后床頭抬高30°～45°，利于呼吸及引流。每班檢查管道是否通暢，擠壓并及時清除管內堵塞物，上下提拉、轉動進水輸液皮條，避免被肉芽組織沾黏，保持引流通暢。

2.2 回腸造口護理 由于小腸液pH 值約為7.6，成人每天分泌量為1～3 L［3］，回腸造口排泄物中含有消化酶，會腐蝕皮膚，糞便稀薄，如果護理不當，造口周圍并發癥的發生率較高。護理要點:(1)造口的觀察。本例患者回腸造口黏膜呈鮮紅色，表面光滑而濕潤。患者術后1 d回腸造口排出墨綠色稀水便50 ml。(2)排泄物觀察。本例患者回腸造口所排出的是黃色水狀糞便，沒有渣滓，術后3 d 每天量＞1 L，遵醫囑添加口服膳食纖維后，排出黃色糊狀糞便。(3)造口周圍皮膚護理。該患者皮膚敏感，故用溫開水洗凈造口周圍皮膚，然后用軟紙抹干，噴上造口護膚粉，貼3 M 皮膚保護膜，效果較好。

2.3 腸內營養支持護理 老年病人各器官代償功能和機體免疫功能下降，術后應激反應重，合成代謝慢，普遍存在營養不良［4］，所以術后行合理腸內營養可保護胃腸黏膜的完整性，同時增強免疫功能［5］，有效降低老年患者術后并發癥的發生。該患者術后3 d 口服腸內營養液(安素)，因安素粉口感好，病人容易接受。開始予55.8 g 安素(6 匙)+200 ml 溫開水(≤50 ℃)沖服，3 次/d，口服期間抬高床頭30°～45°，以防反流。患者當日感覺上腹部腹脹減輕，2 d 后過渡至安素6 次/d，口服腸內營養液前后協助患者溫開水漱口，增加患者舒適。腸內營養初期患者回腸造口排出稀水便，遵醫囑添加水溶性纖維素口服后，回腸造口排出的是稀便，患者無腹痛、腹脹，血電解質、血清蛋白值均達正常值。開始口服腸內營養液的前3 d，1 次/6 h 監測血糖，血糖波動在5.1～7.6 mmol，后改為1 次/12 h。準確記錄出入量并觀察營養狀況，患者術后7 d 體重增加了1 kg，NRS2002 評分3 分。

2.4 運動指導 患者術后1 d 使用五指疼痛評分4分，協作患者床上活動及抬臀運動(4 次/d，5 min/次)，促進腸蠕動，防止腸粘連。術后2 d，協助患者雙腿下垂，在床邊坐10～15 min，無頭暈等不適后，兩人攙扶患者在床邊站立5 min，逐漸過渡至在床邊緩慢走動5～10 min，術后3 d 患者走動時間增加至20 min，2 次/d，術后4 d 患者能在病區走廊步行20 min，3 次/d。術后5 d，患者處于康復期，指導進行爬樓運動，開始每次爬半層(13 級樓梯，每級22 cm)，在耐受的基礎上每次加半層，時間由15 min 增加至20 min，并請家屬攙扶進行循序漸進的鍛煉。術后6 d 指導患者進行盆底肌功能鍛煉(即提肛運動)，20～30 個/次，3 次/d，防止肛周括約肌松弛和下垂。

3 小 結

老齡化、飲食結構和生活習慣改變使得人群中便秘發生率升高，瀉藥的濫用增加了保守治療無效的頑固性便秘患病比例，其造成的生理和心理傷害嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命［6，7］，特別是病程長、存在結腸慢運輸和出口梗阻兩種病理改變，即混合型便秘。采用的手術方式為金陵術和預防性回腸造口術，施行結腸次全切除解除了慢傳輸病因，同時行升結腸直腸(后壁)側側吻合，糾正了盆底解剖和功能紊亂，從而解除了出口梗阻病因［8］，預防性回腸造口可促進吻合口愈合。

術后加強患者腹腔雙套管、回腸造口、腸內營養支持、運動指導等護理，對確保手術效果、促進患者早日康復具有重要意義。

［1］ 蘇軍凱，張鳴青，王愛民，等.老年糞石性腸梗阻非手術治療臨床分析［J］.臨床軍醫雜志，2009，37(1):51-53.

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［4］ 陳月英，吳翠麗.胃腸外科老年病人術后早期空腸輸注腸內營養的護理［J］.腸外與腸內營養，2011，18(6):383-384.

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［6］ Wald A，Scarpignato C，Mueller-Lissner S，et al.A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with serf- defined constipation［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，28(7):917-930.

［7］ Wald A，Mueller-Lissner S，Kamm MA，et al.Survey of laxative use by adults with self- defined constipation in South America and Asia:a comparison of six countries［J］.Aliment Pharmacol Ther，2010，31(2):274-284.

［8］ 李 寧.重視頑固性便秘外科治療的術式選擇［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(12):915-919.