Z字成型術(shù)治療小兒先天性絞窄環(huán)的觀察與護理

郭欣 李燕華 代少君

（北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京100035）

先天性絞窄環(huán)是一種兒童常見的先天性畸形，絞窄環(huán)的輕重存在很大的差異，從較輕的絞窄、半環(huán)形的絞窄、全環(huán)形的絞窄，甚至嚴重的可以發(fā)生宮內(nèi)截肢[1]。由于絞窄環(huán)對血管神經(jīng)的長期壓迫，可以導致遠端肢體的靜脈回流受阻，導致肢體腫脹，進一步影響肢體的生長發(fā)育，甚至導致畸形的發(fā)生。早期進行手術(shù)治療，不僅可以恢復肢體外觀還有利于患兒的生長發(fā)育。使患兒獲得滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取1998年4月～2010年7月我院收治的小兒先天性絞窄環(huán)患兒16例。其中男6例，女6例。平均年齡1歲4個月，最小年齡7個月，最大年齡4歲9個月，前臂1例，小腿9例，手指2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 絞窄環(huán)部位過深影響肢體生長發(fā)育，水腫嚴重。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)對絞窄環(huán)部位進行松解，手術(shù)術(shù)式為“Z”字成型松解。手術(shù)分兩期進行，第一期松解全部絞窄環(huán)的一半，三個月后行二期手術(shù)將剩下的絞窄部位松解。手術(shù)將絞窄的皮膚完全切除，充分松解絞窄處的皮下組織，對緊張的筋膜進行徹底的環(huán)形切除[2]。

1.3 結(jié)果 本組患兒均經(jīng)過二期“Z”字成型松解手術(shù)得到很好的效果，經(jīng)過定期復查，獲得完全隨訪，時間是1～6個月。肢體腫脹均有明顯改善，手術(shù)后6個月肢體腫脹恢復正常，所有患兒的患肢肢體外觀得到了很好的改善。

2 護理

2.1 心理護理

2.1.1 患兒家長的心理支持 要給予患兒家長穩(wěn)定的心理支持。通過與本組患兒的家長的溝通，了解到患兒家長存在焦慮、擔憂、內(nèi)疚、自責等心理問題。針對這些心理問題制定相應(yīng)的護理措施，加強與患兒家長的溝通交流，與患兒家長建立良好的護患關(guān)系，取得家長的信任，并采用成功病例來消除家長的顧慮，使患兒順利接受治療。向患兒及家長講解麻醉的目的及相關(guān)注意事項，取得配合。由于患兒年幼，術(shù)前會出現(xiàn)饑餓性哭鬧，可加重體內(nèi)水分丟失。根據(jù)手術(shù)時間，并與醫(yī)生進行溝通共同制定合理的禁食時間，做到人性化的飲食護理。

2.1.2 患兒的心理護理 本組患兒的平均年齡在1歲左右。因為患兒年齡幼小，入院后又因環(huán)境陌生，患兒不適應(yīng)經(jīng)常啼哭，并且懼怕醫(yī)護人員接近。以上均不利于進行護理操作。根據(jù)這些特殊問題制定相應(yīng)的護理措施，首先為患兒創(chuàng)造良好的病房環(huán)境，擺放玩具，吸引患兒的注意力。運用非語言的交流技巧與患兒交流，通過叫患兒的乳名、輕輕撫摸患兒的頭部、握握患兒的小手，夸獎贊美患兒，與患兒建立良好的關(guān)系[3]。方便護理工作進行。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 患兒在返回病房后先給予去枕平臥位，抬高肩部，保持呼吸道的通暢。尤其是1歲內(nèi)的低齡幼兒極易發(fā)生呼吸抑制，密切觀察患兒的呼吸變化。術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)測患兒生命體征的變化，每1h檢測1次血壓、心率和呼吸。6h后恢復平臥位。

2.2.2 預(yù)防感染 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～5d。在輸液期間要加強靜脈留置針的觀察與保護，避免因滲液加重的患兒的痛苦。術(shù)后1周內(nèi)監(jiān)測體溫的變化，術(shù)后14d拆線。本組病例無感染發(fā)生。

2.2.3 飲食護理 本組患兒以年幼患兒居多，多以母乳喂養(yǎng)為主。在母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上指導患兒家長適當為患兒添加輔食，增加營養(yǎng)，利于傷口的愈合。

2.2.4 患肢擺放及護理 術(shù)后患肢要給予輕度外展，患肢下墊以軟枕，輕度抬高患肢，促進末梢血液回流。觀察患肢足趾末梢血運循環(huán)情況，在麻醉恢復期尤為重要，在麻醉消退過程中患兒會出現(xiàn)躁動，哭鬧，下肢蹬踹等現(xiàn)象極易造成敷料的松脫。協(xié)助患兒家長按壓患兒的膝關(guān)節(jié)，防止下肢出現(xiàn)劇烈活動，從而影響患肢傷口。嚴重時可以使用約束帶約束下肢的活動，注意不要過緊，以免影響肢體的血運循環(huán)。患兒的皮膚柔嫩，注意觀察敷料邊緣處的皮膚，避免因局部敷料過緊，造成皮膚的損傷。

2.3 皮瓣的觀察 要從皮膚溫度、顏色、腫脹程度、毛細血管充盈反應(yīng)時間方面來觀察，時間是術(shù)后72h內(nèi)，每1～2h觀察一次。觀察皮膚溫度、顏色時要注意觀察者的手部溫度與患兒體溫相近，如果手部溫度過低或過高，都會影響觀察效果，并與健側(cè)作對比。皮膚色澤青紫提示靜脈回流受阻，出現(xiàn)蒼白、皮溫低，提示動脈供血不足。毛細血管充盈反應(yīng)時間的觀察：用手指輕輕壓迫患兒足趾末梢使之變蒼白，快速移去手指，皮膚顏色應(yīng)在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤是為正常，如果時間大于5s或反應(yīng)不明顯應(yīng)考慮有血運循環(huán)障礙存在。觀察腫脹時要與健側(cè)對比。出現(xiàn)皮膚溫度低、顏色有變化、腫脹異常情況時，要及時通知醫(yī)生。以上觀察均要首先排除敷料包扎過緊的情況。

2.4 特殊性的護理 本組患兒年幼，不能通過正常的語言表達，啼哭是他們采取的主要方式。所以在護理過程中要注意患兒的啼哭，在手術(shù)后的48h內(nèi)最常出現(xiàn)。排除饑餓、強迫體位、敷料過緊的情況后，要安慰指導患兒家長，采取撫摸、輕拍患兒，降低患兒的煩躁情緒。

2.5 健康指導 做好出院宣教，指導患兒家長掌握觀察要點，加強對患兒的保護。術(shù)后定期復查。在有異常情況時要及時就診。

3 小結(jié)

先天性絞窄環(huán)是兒童常見的先天性畸形，由于絞窄環(huán)對血管神經(jīng)的長期壓迫，可以導致遠端肢體的靜脈回流受阻，導致肢體腫脹，進一步影響肢體的發(fā)育，甚至導致患肢畸形的發(fā)生。早期進行二期“Z”字成型松解手術(shù)治療，既可早期恢復肢體外觀，更有利于患兒肢體的生長發(fā)育。通過對本組病例進行全面的評估，制定有針對性的護理措施，對患兒進行細致、嚴密的術(shù)后觀察與護理，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使患兒獲得了滿意的治療結(jié)果。

[1]潘少川.實用小兒骨科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：131－132.

[2]徐易京，呂學敏.先天性狹窄環(huán)的臨床治療分析[J].創(chuàng)傷骨科論壇，2009，38（3）：7.

[3]關(guān)麗.先天性環(huán)狀縮窄綜合征10例的護理[J].中國誤診學雜志，2010，10（36）：12.