消化液收集與腸內營養液混合回輸治療腸外瘺的應用及護理

徐美文

（浙江省臺州市第一人民醫院普外科，浙江 臺州318020）

腸外瘺是外傷和腹部外科手術常見的嚴重并發癥之一，因其病情復雜，處理非常棘手。2008年7月～2012年6月，我們共收治腸瘺病人27例，其中12例患者采取消化液回輸加腸內營養（EN）治療，收到較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，其中女3例，男9例，年齡26～78歲，平均（43.2±12.8）歲。十二指腸殘端瘺4例、胃小彎側瘺1例、胃空腸吻合口瘺3例（胃大部分切除術后）、十二指腸瘺2例（外傷性十二指腸破裂修補術后）、上段空腸瘺2例（腸破裂修補術后1例、腸粘連松解術后1例）。患者于術后5～13d發生腸外瘺，平均8.3d。

1.2 消化液收集及回輸 腸外瘺發生后，將術中常規放置的腹腔引流管拔除，經原竇道放置自制腹腔雙套管進行腹腔持續主動負壓沖洗引流。每隔2～4h將收集的外漏消化液，用無菌雙層紗布過濾到開口輸液瓶去渣，通過另一管道利用三通管與腸內營養液經鼻空腸管或空腸營養管混合，采用24h持續均勻泵入腸內營養輸入瘺口遠端空腸。腸內營養制劑為短肽型腸內營養混懸液（百普力，荷蘭紐迪西亞公司）或整蛋白型腸內營養混懸液（能全力，荷蘭紐迪西亞公司）。

1.3 結果 全組患者在確診瘺后3～7d開始收集和回輸消化液，腸內營養在回輸消化液1～2d后進行。所有患者在回輸消化液和腸內營養3～5d后即已減少輸液量的達50%以上，使患者完全脫離靜脈營養，水電解質紊亂及營養狀況明顯改善。全組患者無死亡，除1例十二指腸殘端瘺及1例胃空腸吻合口瘺患者術后3月行手術治愈外，其余患者均在10～35d內自愈。有3例在早期出現不同程度的腹脹、惡心和腹瀉，在減少回輸量并用適量生理鹽水稀釋均勻輸入后好轉。

2 護理

2.1 心理護理 腸瘺患者因各種引流管及疼痛的刺激感到不適，加上開始時常需要反復試驗，使患者產生厭倦心理。護士應熱情接待病人，關心體貼病人，向患者耐心解釋消化液回輸聯合EN治療的目的、優點、必要性，以及在輸注過程中可能發生的并發癥，使患者對治療副反應有一定的心理準備。定期巡視病房，及時解決輸注過程中出現的問題，提高患者的安全感。必要時介紹成功病例，消除患者悲觀、焦慮的情緒，增強患者及家屬戰勝疾病的信心。同時給予患者心理安慰，積極采取措施，將患者的痛苦降低到最低程度，使患者積極配合治療，爭取早日康復。

2.2 常規護理 監測生命體征變化，記錄各引流管的引流量及回收的腸液量，了解電解質的變化，防止水電解質失衡。給予口腔護理，防止口腔炎發生；可適量口服香油以潤滑咽喉部，減輕患者鼻飼管引起的不適感。

2.3 消化液回輸的護理

2.3.1 消化液引流的護理 嚴格無菌操作及保持有效的引流是控制感染的主要措施，有時較抗生素的應用更為重要[1]。引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓、折疊、扭曲，協助患者翻身及整理床單位時，防止牽拉脫管或消化液逆流，準確記錄消化液的顏色、性質、數量。

2.3.2 輸注導管的護理 妥善固定鼻腸管或空腸造瘺管，用一細繩在鼻腔處鼻胃管上打一繩結后系在耳后，以防脫出，主動巡視病房，協助患者翻身、拍背，觀察管道有無脫出、固定膠布有無松動。輸注管每24h更換1次；保持營養管通暢，每次輸注前后用溫生理鹽水50ml沖管，輸注期間每4h用溫生理鹽水10～20ml沖管1次，停止輸注期間每4h沖洗管道1次；盡量不經輸注管注入藥物，如必須經輸注管注入藥物時，要將藥物碾碎并充分溶化，注入藥物前后用溫生理鹽水20ml沖洗管腔，以防藥物和營養液在管腔內凝結成塊造成堵塞。

2.3.3 回收消化液的管理 每2～4h收集1次消化液并及時回輸，有報道[2]消化液引出后2～4h內細菌數沒有增加，因此在此時間內回輸是安全的。隨著時間繼續延長，消化液中的有效成分將逐漸減少，而細菌也逐漸增多[3]。因此不能按時、完全回輸時，應丟棄剩余的消化液，待引流出新鮮消化液，再輸入。引流出的消化液必須過濾后裝入無菌空瓶中回輸；消化液過于黏稠時，予生理鹽水稀釋后回輸，以免堵塞輸注管。本組患者每天回輸消化液800～1 500ml，均予回輸，未發生嚴重不良反應。

2.3.4 EN的護理 輸注營養液時要掌握好濃度、溫度及輸注的速度，遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則，從低濃度、小劑量開始，以后逐漸增加，以采用腸道輸液泵勻速滴入為佳，開始滴入速度為25ml／h，以后每天遞增25ml／h，至100～125ml／h時維持。營養液溫度控制在37℃左右，可采用電熱加溫器加溫輸注管道。觀察大便次數、排便量，輸注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等情況，定期監測血電解質、血糖、尿糖等，如有異常，及時報告醫生并積極處理。本組病例均采用腸道輸液泵，腸內營養種類：百普力、能全力，12例患者耐受良好，未發生水及電解質紊亂等并發癥。

2.3.5 輸注過程中不良反應的處理 （1）腹脹、腹瀉的處理：本組有3例在早期出現不同程度的腹脹、惡心和腹瀉，在減少回輸量并用適量生理鹽水稀釋均勻輸入后好轉；（2）營養管阻塞的處理：因營養制劑均偏酸性，5%碳酸氫鈉有助凝塊溶解，故一旦發生導管堵塞，可用5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水20ml加糜蛋白酶持續反復沖吸。堵塞的導管一般不允許用導絲疏通，因為可能導致導管破裂或腸穿孔，如果堵塞部位不深時，可用導絲將凝塊攪碎，注意導絲進入長度不能超過導管的長度。本組發生導管堵塞2例，用5%碳酸氫鈉2ml加生理鹽水至10ml注入導管保留數小時，使凝塊溶解，然后反復抽吸，最后導管通暢。

3 討論

“如果腸道有功能，且能安全的使用時，就應使用腸道”，已成為目前公認的營養支持原則。腸液中含有豐富的電解質和消化酶，是任何人工配制的液體無法比擬的。利用仍然存在的腸道功能，收集并回輸腸液，不僅簡便易行，符合病人的生理需求，減少輸液量，維護機體內環境的穩定，而且還可與EN液充分結合，使營養液中的糖、脂肪和蛋白質的吸收更趨完善[4]。目前，在腸外瘺早期確定性手術尚不成熟，治療過程漫長，檢測復雜，費用昂貴的困境下，大大簡化了高位腸瘺治療的復雜性，為病人最終贏得手術機會提供了有效、簡便和經濟的支持手段[5]。

消化液收集回輸可以有效促進患者對腸內營養物質的吸收，促進腸瘺愈合；減少機體消化液的丟失，有助于機體內環境的穩定；有效地維持瘺口遠端腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發生。總之，自體消化液回輸聯合腸內營養是一種安全有效的營養支持方法，具有較高的臨床應用價值。

[1]林雪愛，袁慧萍.胃手術后并發吻合瘺或十二指腸殘端破裂的護理[J].護理與康復，2007，6（5）：310－311.

[2]倪元紅，任建安，黎介壽，等.腸外瘺病人腸內營養的護理[J].腸外與腸內營養，2003，10（2）：119－121.

[3]高勇，彭南海，李幼生.消化液回輸的護理[J].實用臨床醫藥雜志（護理版），2007，3（5）：82－83.

[4]王建忠，曾祥福，王小農，等.外漏腸液與腸內營養液混合回輸對高位腸外瘺患者營養狀況的影響[J].中華臨床營養雜志，2012，20（1）：56－57.

[5]朱晉國，任建安，王新波，等.腸液回輸對腸外瘺患者腸內營養物質吸收的影響[J].中華普通外科雜志，2006，21（10）：724－726.