消化內鏡金屬夾在小兒外科疾病中的應用及護理

劉新文 劉曉文 魏文瓊

（湖北省武漢市婦女兒童醫療保健中心，湖北 武漢430016）

內鏡下金屬夾治療的適應證之一是消化道血管性出血的止血治療 ，應用金屬夾（Clip，簡稱夾子）治療結腸息肉，是在內鏡下應用特制的有一定軟硬度的特殊金屬夾鉗夾息肉基底達到結扎息肉、阻斷供血的目的[1]，它是一種通過機械方式將血管殘端連同附近組織夾緊 ，以阻斷血流，達到止血目的的方法，國內外臨床應用較多的另一適應證為消化道黏膜損傷后的閉合[2]。消化內鏡金屬夾隨著內鏡設備器械的不斷改進，消化內鏡診療水平不斷提高，其應用范圍日益廣泛，由于操作技術日益成熟，使其應用于小兒外科疾病診療成為可能。為了探討消化內鏡金屬夾在小兒外科疾病診療中的應用價值，我們應用消化內鏡金屬夾診治患兒260例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2004年6月～2012年6月應用消化內鏡金屬夾診治的260例患兒，男155例，女105例。年齡最小3月，年齡最大15歲 ，其中，小于1歲30例，1～3歲173例，3～7歲37例，7歲以上20例。其中消化道出血25例，胃腸道息肉201例，先天性巨結腸癥34例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備Pentax EC3430 型、Pentax EG2540型小兒電子消化內鏡，Olympus CF260型、Olympus GIF260型小兒電子消化內鏡。Olympus有兩種金屬夾：（1）用于標記 MD－59型；⑵用縫合、止血MD－850系列型。根據金屬夾爪角度分為：＜90°（銳角）MH859型；90°（直角）MH858型 HX－600－090型；135°（銳角）MD850型 HX－600－135型。可旋轉夾閉器主要分為二類：（1）胃十二指腸鏡使用型 HX－5QR－1有效長度1 950mm；（2）腸鏡使用型HX－6UR－1有效長度2 300mm。

1.2.2 操作 首先準備金屬夾子夾閉器2把并檢查夾閉器是否完好。做金屬夾子與夾閉器在體外分離預試驗。其次，金屬夾子的安裝。滑動塑料管鞘聯接部，使金屬管鞘伸出塑料管鞘。按壓棘爪鍵滑動滑把，使鉤子伸出金屬管鞘。將夾子裝入鉤子中，按壓棘爪鍵，將夾子聯接部縮回金屬鞘中，夾子管部與金屬管鞘接觸緊密為止，并按壓釋放鍵，將金屬管鞘及夾子縮回到塑料管鞘中。金屬夾對靶組織直接進行結扎、縫合操作。術中內鏡下發現靶組織后，適當調整患兒的臥姿，盡可能完整暴露靶組織，經內鏡鉗道推出夾閉器至鏡前端，收進塑料外套管，露出夾子，緩慢收緊鉤釘，使夾子充分張開至最大范圍，將夾子旋轉至理想角度，盡量使夾子與靶組織呈90°角后，關閉夾子結扎靶組織，分離夾子與夾閉器。根據診療需要，可反復安裝夾子數次，不需退鏡，直至操作完畢后退鏡。

1.3 結果 260例患兒在內鏡下共置放消化內鏡金屬夾918枚，平均每個患兒3.5枚。在應用診治過程中，未出現胃腸道穿孔等嚴重并發癥。診治消化道出血25例，胃腸道息肉201例，利用內鏡輔助行大腸組織活檢，診斷先天性巨結腸34例。由于經驗不足，早期治療病例中有4例息肉病例，出現術后金屬夾過早脫落（術后3d），導致消化道再出血，發生率2%。即在內鏡下先行1∶1 000腎上腺液噴灑止血，后行夾子止血。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前檢查 行X線胸腹聯合平片檢查，以明確是否已有腸穿孔，腸穿孔為胃腸鏡檢查禁忌。

2.1.2 飲食 術前2d進食低脂、細軟、少渣、易消化的半流質食物，從而保證術前腸道準備的清潔度，術前禁食4h。

2.1.3 腸道清潔 一般患兒術前2h用開塞露（10ml／支）塞肛刺激排便，每次1～2支，共3～4次，對平時大便排出不暢的患兒，可使用磷酸鈉鹽灌腸液，在家長協助下，告知患兒盡量排盡大便。如清潔腸道仍不滿意，則使用溫生理鹽水清潔灌腸，共2～3次，以達到清潔腸道的目的。巨結腸患兒術前晚間結腸灌洗一次，次晨再次結腸灌洗，并留置肛管，繼續排出殘存氣體及稀水便，可減少殘存大便，鏡檢時拔除肛管。腸道準備嚴禁使用瀉劑，以免加重腹瀉，引起脫水。

2.1.4 術前用藥 肌注鎮靜解痙止血藥，立止血1kU／次，阿 托 品 0.01mg／（kg· 次 ），安 定0.5mg（kg·次）。精神緊張者予以地西泮、山莨菪堿肌肉注射鎮靜、解痙、抑制腺體分泌。

2.1.5 術前準備 患兒進入內鏡室前30～60min，調節好室內溫度，保持內鏡室的清潔、整齊；相關器械和用品準備：小兒專用結腸鏡設備、內鏡潤滑劑、棉墊、紗布、無菌水、50ml注射器及衛生紙等；檢查腸鏡設備是否正常；同時應檢查醫學影像采集系統圖像是否清晰，色彩是否正常；將患兒基本資料輸入電腦；檢查打印機工作是否正常；根據病例病情結合診療具體要求，術前選擇合適型號金屬夾子。一般原則，僅用于診斷標記選用MD－59型。靶組織較小，如活檢后縫合兼標記，選用爪角≤90°各種型號。靶組織較大，如縫合止血應用，選用爪角＞90°各種型號。金屬夾子夾閉器3把，其中2把作為備用；每次手術前，做好內鏡調試，操作前做鉗夾與夾閉器在體外分離預測試驗，以免術中出現機械故障；備齊搶救物品和藥品；備齊活檢術和留取標本所需的物品和器械。

2.2 術中護理配合 金屬夾子治療為機械介入性操作，因此，護士應協助醫生做好體位固定，避免患兒掙扎，延長手術時間，導致手術失敗或損傷。本組病例術前由護士進行示范，術中由家屬配合進行體位固定，當手術中需要變換體位時由護士協助，本組未發生1例手術失敗或損傷。同時，進鏡時護士可給予手法配合，即當進鏡時或腸鏡在通過乙狀結腸、脾曲、肝曲困難，內鏡打彎結襻時，頂住鏡身給患兒腹壁加壓，使內鏡順利通過彎曲部，不至于打彎結襻[3]。注意術中嚴密觀察患兒生命體征變化，出現異常隨時向醫生報告，可建立靜脈通路，萬一意外發生便于搶救。

2.3 術后護理

2.3.1 該手術創傷小，治療完畢只需要臥床休息6 h，2周內減少活動。

2.3.2 術后1周為避免糞便摩擦創面或殘端引起出血，宜進食細軟、少渣、易消化的食物，增加飲水量，使糞便易于排出，食物溫度不宜過熱。

2.3.3 觀察有無便血和腹痛的情況，并注意夾子有無過早脫落。若術后大便偶帶有鮮血或血絲便，應警惕蒂殘端人工潰瘍的可能，特別是患兒排便次數尚正常時，易被忽視，有報道[4]蒂殘端人工潰瘍可以引起遲發性腸穿孔，應引起重視并積極處理。

2.3.4 并發癥的護理 本組25例患兒術后2d內出現不同程度的腹痛、腹脹，但未出現發熱，臥床休息和對癥處理后癥狀緩解。21例患兒術后偶有血絲便，嚴密觀察大便性狀、腹脹、腹痛情況，對反復出現血絲便的患兒，內鏡下用1∶1 000腎上腺素液噴灑止血后，無1例出現腸穿孔。使用夾子治療大腸息肉，術后近期再次出血的機率相對較小，但仍有可能發生，由于經驗不足，早期治療病例中有4例息肉病例，出現術后金屬夾過早脫落（術后3d內），導致消化道再出血，發生率2%，即在內鏡下先行1∶1 000腎上腺液噴灑止血，后行夾子止血。

[1]朱雅碧，陳光照，陳軍賢，等.金屬鈦夾在息肉治療中的應用[J]中華消化內鏡雜志，2005，20（3）：134－135.

[2]Arasaradnam R P，Donnell Y M T.Acute en2doscopic intervention in non2varciceal upper gast roin2testinal bleeding[J].Postgrad Med J，2005，81：92－98.

[3]朱建新，鐘尚志.消化內鏡護士手冊[M].北京：科學出版社，1999.193.

[4]Singh N，Harrison M，Rex DK，et al.A survey of polypectomy practices among clinical gastroenterologists[J].Gastrintest Endosc 2004，60（3）：414－418.