骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷

西安市中醫(yī)醫(yī)院放射科（西安710001） 張秀賓 姚曉群 楊廣夫

骨巨細(xì)胞瘤（GCT）是常見(jiàn)骨腫瘤，占骨腫瘤的3%～8%［1］，我國(guó)骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病率占各種骨腫瘤的14．15%，僅次于骨軟骨瘤和骨肉瘤，位居第三［2］。但因其侵襲性生長(zhǎng)及術(shù)后易復(fù)發(fā)的特性，而表現(xiàn)出潛在惡性生物學(xué)行為，故早診斷對(duì)其治療方案及預(yù)后具有重要意義，本文回顧性分析31例骨巨細(xì)胞瘤的X線及CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的診斷能力。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骨巨細(xì)胞瘤31例，男15例，女16例，年齡13～50歲，平均年齡31．5歲。臨床主要表現(xiàn)為隱痛、脹痛，軟組織腫塊，運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)病例是外傷后偶然發(fā)現(xiàn)。病程3d至1年余。

2 檢查方法 平片使用GE公司R－500X光機(jī)，Philips雙板DR X光機(jī)，關(guān)節(jié)及長(zhǎng)骨拍片均攝正側(cè)位，骨盆平片為正位。CT掃描使用Somatom Spirit CT掃描儀，Philips 16排CT掃描儀，層厚為5mm，準(zhǔn)直器寬度16mm×0．75mm，掃描參數(shù)90kV，120mA，F(xiàn)OV 500，矩陣512×512，觀察窗寬1500HU，窗位500HU。

3 圖像分析 圖像均由2名主治以上醫(yī)師雙盲法分析，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一確定。

結(jié) 果

本組病例中，骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生部位以長(zhǎng)骨居多，共23例（23／31），其中發(fā)生于脛骨近端7例，脛骨遠(yuǎn)端2例，股骨遠(yuǎn)端6例，尺骨遠(yuǎn)端2例，橈骨遠(yuǎn)端3例，肱骨近端1例；發(fā)生于椎體5例（5／31），其中頸椎1例、腰椎2例、骶椎2例；髂骨1例，恥骨1例，距骨頭1例。經(jīng)病理證實(shí)1級(jí)7例（7／31），占23%；2級(jí)19例（19／31），占61%；3級(jí)5例（5／31），占16%。31例中，膨脹性骨破壞8例，溶骨性骨破壞19例，膨脹性溶骨性骨破壞4例。溶骨性骨破壞區(qū)內(nèi)伴有粗大骨嵴形成9例，膨脹性骨破壞區(qū)內(nèi)均可見(jiàn)細(xì)小骨分隔，“皂泡狀”改變9例，偏心性生長(zhǎng)15例。伴有骨膜反應(yīng)5例，1例Ⅲ級(jí)骨巨細(xì)胞瘤伴有垂直狀骨膜反應(yīng)，其中2例術(shù)后復(fù)發(fā)。突入椎管3例，CT發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊6例，31例中均未見(jiàn)破壞區(qū)內(nèi)瘤骨生長(zhǎng)、液－液平面。

討 論

骨巨細(xì)胞瘤在18世紀(jì)由Cooper首次報(bào)道，1940年Jaffe首次將其界定為巨細(xì)胞瘤以區(qū)別于其它腫瘤，并進(jìn)行了病理分級(jí)［3］。WHO對(duì)其定義為：侵襲性骨腫瘤，富含血管，并見(jiàn)肥大的梭形細(xì)胞或卵圓形基質(zhì)細(xì)胞，以及在腫瘤組織中均勻分布的大量多核巨細(xì)胞（破骨細(xì)胞）。好發(fā)于20～40歲的成人，男女之比為1．2∶1，長(zhǎng)管狀骨多見(jiàn)，尤其以股骨下端、脛骨上端最為常見(jiàn)［4］。本組病例中，長(zhǎng)管狀骨占74．19%（23／31）；男女之比為0．94∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。臨床可有局部腫脹，疼痛及壓痛，病變鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，瘤內(nèi)出血或病理骨折往往伴有嚴(yán)重疼痛，提示腫瘤生長(zhǎng)活躍，對(duì)骨質(zhì)破壞性大。

影像學(xué)基本特征表現(xiàn)為偏心性、膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，病變周圍缺乏反應(yīng)性骨硬化，骨破壞區(qū)可形成不完整的細(xì)小間隔，伴有不完整的弧形骨殼（即所謂皂泡征和環(huán)征）［5－6］，破壞區(qū)內(nèi)無(wú)瘤骨或鈣化。發(fā)生于管狀骨的典型表現(xiàn)為偏心性膨脹性生長(zhǎng)，橫徑與長(zhǎng)管狀骨縱軸垂直，骨皮質(zhì)變薄，甚至斷裂，破壞區(qū)邊緣清楚、無(wú)硬化，腫瘤初發(fā)時(shí)病變?cè)诠趋績(jī)?nèi)旁側(cè)，發(fā)展后可占骨端的全部，部分達(dá)關(guān)節(jié)面下，可跨越骺線，有的可以穿破骨殼，進(jìn)入軟組織。椎體病變表現(xiàn)為圓形或類圓形膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，膨脹明顯，皮質(zhì)變薄，可見(jiàn)骨嵴及菲薄的骨殼，破壞區(qū)周圍無(wú)硬化，破壞區(qū)內(nèi)無(wú)鈣化，可見(jiàn)較細(xì)的骨間隔，附件受累時(shí)，病變內(nèi)可見(jiàn)大小不等的分隔狀改變，呈菜花狀，軟組織腫塊可由破損的骨質(zhì)向周圍突出，鄰近組織受壓。對(duì)于是否伴有軟組織腫塊，CT較X線有顯著優(yōu)勢(shì)，X線平片不易顯示周圍軟組織情況，本組6例伴有軟組織腫塊，占19%，均為CT發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道［7］CT增強(qiáng)檢查定量分析對(duì)骶骨骨巨細(xì)胞瘤的診斷定性有一定價(jià)值，當(dāng)CT值上升97HU以上時(shí)，診斷骨巨細(xì)胞瘤的敏感度為90．90%，特異度為99．97%，本組病例因條件限制，均未行CT增強(qiáng)掃描。有作者報(bào)道［8］MRI檢查對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤有診斷意義，對(duì)于骨破壞區(qū)內(nèi)的含鐵血黃素沉積、病變周圍侵犯范圍、與血管神經(jīng)的關(guān)系等有明確意義，有待后續(xù)研究。本組病例中，有5例發(fā)現(xiàn)骨膜反應(yīng)，占16%（5／31）。骨膜反應(yīng)是骨外膜下成骨細(xì)胞活動(dòng)亢進(jìn)所致，任何原因刺激骨膜均可引起骨膜反應(yīng)，常見(jiàn)的原因有炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血、血管性病變和生長(zhǎng)發(fā)育異常等，其表現(xiàn)形式多樣，如平行狀、蔥皮狀、垂直狀、放射狀、花邊狀等。本組病變中，發(fā)現(xiàn)的5例骨膜反應(yīng)僅1例三級(jí)骨巨細(xì)胞瘤伴有垂直狀骨膜反應(yīng)，其余均為蔥皮狀，未見(jiàn)其它類型骨膜反應(yīng)。

骨巨細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)具有侵襲性，病理采用Jaffe＇s分級(jí)，但病理分級(jí)常與臨床及X線分級(jí)不符，X線分級(jí)采用Campanacci分級(jí)方法［9］，對(duì)臨床治療及預(yù)后判斷更有實(shí)際價(jià)值。1級(jí)表示靜止類型，占10%～15%，此類幾乎無(wú)臨床癥狀，皮質(zhì)骨侵犯輕微，變薄但完整的皮質(zhì)骨包裹腫瘤；2級(jí)表示活躍類型，占70%～80%，臨床癥狀明顯，皮質(zhì)骨變薄與膨脹，邊界不清楚；3級(jí)表示侵襲類型，占20%左右，病變進(jìn)展快，似惡性腫瘤，皮質(zhì)骨穿破，多有病理骨折，有軟組織腫塊并覆以假包膜等。Jaffe分級(jí)與Campanacci分級(jí)并不一致，本組有3例誤診為惡性骨腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為骨巨細(xì)胞瘤2級(jí)。因此，骨巨細(xì)胞瘤具有形態(tài)學(xué)與生物學(xué)行為不一定平行的特點(diǎn)，對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的定性診斷要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和病理綜合考慮。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［10］，1級(jí)、2級(jí)手術(shù)復(fù)發(fā)率8．1%，3級(jí)手術(shù)復(fù)發(fā)率29．4%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3級(jí)復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于1級(jí)、2級(jí)手術(shù)復(fù)發(fā)率（P＜0．05），骨巨細(xì)胞瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療無(wú)疑對(duì)于病人是非常重要。由于X線平片具有良好的空間分辨率，可以顯示病變的全貌，故在骨腫瘤性病變影像學(xué)診斷中有不可替代的作用；CT檢查有良好的密度分辨率，可更好顯示骨內(nèi)外侵犯的范圍，以及病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，近年來(lái)CT越來(lái)越多地應(yīng)用于骨腫瘤的診斷?？傊琗線平片結(jié)合CT檢查能夠獲得骨巨細(xì)胞瘤更多的影像學(xué)特征，提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床進(jìn)一步確定治療方案及療效觀察提供可靠依據(jù)。

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