膽囊腺肌增生癥的MRI診斷分析

膽囊腺肌增生癥（AGB）是一種少見的非炎癥性或腫瘤性的良性膽囊壁增生性疾病，也稱為腺肌瘤病、腺性增生性膽囊炎、膽囊壁憩室病等。因臨床和影像表現與膽囊炎、膽囊癌等疾病相似，故容易誤診。本文對32例AGB的MRI表現進行回顧性分析，以提高對本病的認識。

臨床資料

1 一般資料 2008年7月至2011年8月在本院經手術病理證實的AGB患者共32例，男12例，女20例，年齡22～68歲，平均年齡47．3歲。所有患者MRI掃描檢查前均行B超檢查，其中21例疑診膽囊占位。臨床表現為右上腹隱痛不適27例，Murphy征陽性20例，發熱伴白細胞增高12例，黃疸5例。

2 設備及掃描方法 磁共振設備為GE HDe1．5T超導磁共振成像系統，八通道體部線圈。患者檢查前空腹至少6h。平掃行橫斷面SE－T1WI、FSE－T2WI及冠狀位 FIESTA、MRCP，層厚為7mm，間隔1．5mm，必要時行5mm，間隔1．5mm薄層掃描，多期動態增強掃描采用肝臟容積超快速三維成像（LAVA）序列，以高壓注射器按2．5～3ml／s的速率，0．1mmol／kg的劑量注射Gd－DTPA，注射造影劑后立即行動脈期（18～22s）、門脈期（50～60s）及延遲期（150～180s）的動態增強掃描，必要時增加冠狀LAVA序列延遲掃描。

3 結 果 32例患者均行手術病理證實為AGB，其中合并膽囊結石15例，MRI術前正確診斷29例，誤診3例，2例誤診為膽囊癌，1例誤診為慢性膽囊炎。29例MRI診斷正確的AGB中，16例膽囊底部呈局限性增厚，9例整個膽囊壁呈彌漫性增厚、膽囊腔縮小，4例膽囊體部節段性增厚、整個膽囊呈葫蘆狀，增厚的囊壁內均見多發小囊狀長T1長T2信號，囊的形態不一，呈圓形、卵圓形或不規則形，其直徑自針尖大小至8～10mm左右，增強后膽囊壁明顯強化，強化壁內囊狀無強化區可見與膽囊腔相連通。3例誤診病例中，1例誤診為慢性膽囊炎，MRI表現為膽囊壁彌漫性輕度增厚，內外壁均較光整，未發現小囊狀長T1長T2信號。2例誤診為膽囊癌，MRI表現為膽囊壁局限性增厚并形成軟組織腫塊，腫塊內信號不均，內見多發囊狀長T1長T2信號，增強后腫塊呈不均勻強化，囊狀異常信號無明顯強化。

討 論

AGB是一種病因尚不明確的膽囊增生性疾病。可能與慢性感染、先天性上皮－肌退行性改變和胚胎時期膽囊芽囊化不全等有關。病理上主要表現為膽囊黏膜和肌層增生引起的膽囊壁增厚，囊腔縮小，并有黏膜增生伸入粘膜下層和肌層形成小囊，稱為壁內憩室或擴大的羅－阿氏竇（RAS），RAS可呈圓形、卵圓形或不規則形，直徑從針尖大小到8～10mm，一般為2～3mm。竇腔與膽囊相通，竇內可有膽汁淤積，膽固醇沉積或小結石形成。AGB影像診斷的關鍵是發現RAS，RAS早期通過口服膽囊造影發現，隨后又被超聲、CT和MRI證實［1］。各種影像學檢查方法對AGB及其與之相關的RAS征象的診斷敏感性、準確性和特異性均有不同。Yoshimitsu等［2］的研究表明 MRI、螺旋CT及B超對AGB診斷的敏感度分別為93%、65%和43%，特異度分別為93%、85%和89%，診斷符合率分別為93%、75%和66%。本組病例術前MRI診斷和術后病理符合率約90．6%（29／32），與上述報道基本相符。

AGB根據病變分布的情況可分為彌漫型、節段型和局限型3種類型。①彌漫型表現為膽囊壁彌漫性普遍增厚，膽囊壁內面凹凸不平，膽囊腔縮小。②節段型表現為膽囊壁的一段狹窄，大多累及膽囊體部或體頸交界處，造成環形狹窄，啞鈴狀變形。③局限型表現為膽囊底局限性呈帽狀增厚，膽囊底部中心常現“臍凹征”［3］，且與膽囊腔相通［4］。本組病例 MRI表現為局限型18例，彌漫型10例，節段型4例。能否觀察到增厚的膽囊壁內多發長T1長T2小囊狀憩室（即RAS）對于肯定診斷有重要意義。花環征為MRI診斷AGB相對特異性的表現，指T2WI上膽囊壁內被膽汁充盈的RAS顯示高信號，但RAS＜3mm、竇內充填結石或膽汁蛋白含量較高時，花環征不易顯示［5］。MRI增強掃描對病灶診斷也有一定的價值，可清晰顯示病變區黏膜及部分黏膜下的早期強化和漿膜面的延遲強化，病灶中間強化明顯的增生平滑肌組織，與內層無強化的膽囊腔及稍強化的膽囊壁外層可形成“二環征”或“三環征”的特征性表現［6］，此征象在其他疾病中較少見。

筆者認為應重視RAS在AGB診斷中的價值，RAS的顯示取決于兩個因素，即RAS竇腔要足夠大，且與膽囊相通。部分病例因竇腔較小或病變較輕在MRI上不能清晰顯示，采用薄層掃描可顯著提高RAS的檢出率，建議MRI掃描條件采用5～6mm層厚，病灶層面加掃3mm薄層掃描［7］。RAS可能因本病處于早期，病變程度較輕，RAS數量少且體積較小及因竇口狹窄致膽汁濃縮、蛋白含量增高或竇內充填結石而無法顯示，另外，膽囊充盈不良、患者呼吸偽影的干擾及部分容積效應等因素也均可影響RAS的顯示［8］。

AGB在影像上應與膽囊癌、慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌表現為膽囊壁明顯不規則增厚，并可形成軟組織腫塊，增強后強化明顯，肝膽界面消失，易直接侵犯肝臟，形成肝內轉移灶，并伴腹腔及腹膜后淋巴結轉移。AGB常合并慢性膽囊炎，使二者影像表現互相重疊，造成鑒別困難，但慢性膽囊炎一般僅表現為膽囊壁均勻性增厚、毛糙，很少形成局灶性增厚，也無RAS顯示，因此發現RAS對AGB的診斷及鑒別診斷至關重要。

近年來有報道AGB為膽囊癌的癌前病變［9］，因此對AGB的正確認識十分重要。MRI可敏感的清楚顯示膽囊壁RAS的形成，對AGB的診斷具有重要的價值。

［1］ Secil M，Karasu S，Sago IO，et al．Combined Segmental and Focal Adenomyomatiosis Involving the Body of the Gallbladder［J］．J Clin Ultrasound，2005，33（5）：248－250．

［2］ Yoshimitsu K，Honda H，Aibe H，et al．Radiologic Diagnosis of Adenomyomatiosis of the Gallbladder：Comparative Study Among MRI，HelicalCT，and Transabdominal US［J］．Comput Assist Tomogr，2001，25（6）：843－850．

［3］ 顧清華，張京剛，胡春洪．膽囊腺肌增生癥的CT表現及診斷［J］．臨床放射學雜志，2011，30（5）：667．

［4］ 鄭穗生，高 斌，劉 斌．CT診斷與臨床［M］．合肥：安徽科學技術出版社，2011：540．

［5］ 王東女，王軍峰，朱華勇，等．磁共振膽胰管成像顯示膽囊羅－阿竇的影像病理對照分析［J］．放射學實踐，2009，24（11）：1240－1242．

［6］ 孫 陽，曹 寧，初占飛．膽囊腺肌增生癥的影像診斷分析［J］．中國現代醫生，2010，48（36）：79－85．

［7］ 任 峰，趙慧彬．膽囊腺肌增生癥的CT與MRI誤診分析［J］．現代實用醫學，2009，21（6）：644－645．

［8］ 張 勛．膽囊腺肌增生癥的CT表現［J］．實用醫技雜志，2012，19（3）：268－269．

［9］ 王成林，王 貴．罕見病少見病的診斷和治療［M］．北京：人民衛生出版社，1999：1522－1523．