超聲引導下穿刺治療子宮切除術后盆腔囊腫42例

子宮切除術后造成盆腔腹膜的損傷或者因術后的炎癥性反應，導致盆腔腹膜瘢痕形成盆腔粘連，是術后盆腔囊腫形成的主要原因，發生率為2%～3%［1］，臨床上治療多以抗感染或物理治療為主，療效不佳。我科自2006年1月至2012年1月在超聲引導下穿刺治療42例子宮切除術后盆腔囊腫的患者，療效滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 因良性子宮疾病（子宮肌瘤、子宮腺肌病、功血等）行經腹行子宮切除術（不合并卵巢疾病），術后發現盆腔囊腫的患者42例，年齡38～54歲（平均46歲）。發現盆腔囊腫距前次手術時間3月至5年（平均18個月）。臨床表現：33例患者表現為下腹隱痛、腹脹、腰酸；9例患者無自覺癥狀，體檢時B超發現。婦科檢查：盆腔觸及囊性腫塊，29例形態不規則，活動欠佳，伴壓痛；13例形態規則，活動可，其中4例有壓痛，余無壓痛。B超：為無回聲暗區，囊內含透明液性囊液；呈不全分隔狀，囊壁薄邊界清，直徑5～15cm，12例囊腫內可見少量光點回聲。42例患者術前均行卵巢腫瘤標志物（CA125、CA199、CEA、AFP）、C反應蛋白檢查，結果均正常。

2 儀器與方法 選用東芝PV8000全身數字化多功能彩色多普勒超聲顯像儀及惠普MT－1000彩色多普勒超聲顯像儀；3．5～4．5MHz扇形探頭、5～7．5MHz腔內探頭；穿刺架、16G、18G細針。穿刺前查血小板、出、凝血時間、心電圖，常規超聲檢查。27例經腹壁穿刺、15例經陰道穿刺。穿刺成功后先取1管囊液送常規化驗，之后逐漸將囊液抽盡后，再注入慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、α－糜蛋白酶（過敏試驗陰性者）4000U加生理鹽水10ml的稀釋液，注液完畢緩慢退出針頭，按壓穿刺部位數分鐘，無活動性出血，觀察15～30min無異常返回病房。穿刺液全部送病理檢查。

3 結 果 穿刺液常規化驗無明顯異常、病理檢查均未查見癌細胞；39例患者盆腔囊腫穿刺后3月、6月復查均未復發；3例患者穿刺后3月復查囊腫復發，觀察3月不消失，逐行腹腔鏡下囊腫剝除術；術后病理檢查2例為卵巢副中腎管囊腫，1例為卵巢漿液性囊腺瘤。

討 論

子宮切除術后盆腔包裹性積液較為常見，手術后腹膜受損，可引起高濃度炎癥介質的釋放如TNF－α（腫瘤壞死因子）、IL－1（白細胞介素－1）、IL－2（白細胞介素－2），這些炎癥因子可單獨或協同刺激人類間皮細胞產生PAI－1，其中TNF－α水平與腹腔粘連關系最為密切，被稱之為腹腔粘連的標記物。組織型纖溶酶原激活劑（TPA）與尿激型激活劑（UPA）水平下降，而PAI－1（纖維蛋白溶解酶原活化劑抑制因子）和PAI－2明顯升高；纖維母細胞、巨噬細胞及間皮細胞參與這些調節過程，而使局部纖溶作用被減弱；加之受損處組織細胞缺氧，使已形成的纖維蛋白膠樣基質不能被分解，促使纖維粘連形成，并伴有膠原沉積和血管增生，結締組織增生機化形成包裹；囊內炎性滲出液聚積形成包裹積液［2］。目前臨床無有效的藥物治療方法，二次手術本身增加了粘連及盆腔包裹性積液的再次發生；且患者痛苦大、花費較高、住院時間長。

腹膜粘連預防的目的是消滅粘連的發生、嚴重程度及范圍，進而減少粘連性腸梗阻的發生［3］。第一，精細輕巧的手術是預防術后粘連的關鍵，當前腹腔鏡手術達到了顯微手術的要求（腹腔鏡手術在密閉腔內進行，避免了臟器漿膜面與術者手套及紗布墊的摩擦損傷，減少感染），術后盆腔沖洗可降低感染和預防粘連。第二，藥物預防：①抗生素：通過降低感染危險性，減輕炎癥反應，從而預防術后粘連的發生；②皮質類固醇：抗組胺制劑，抑制成纖維細胞移行，穩定溶酶體，降低血管滲透性；③尿激酶、鏈激酶：因纖維蛋白的沉積是粘連形成的關鍵環節，預防或去除纖維蛋白的藥物在理論上極具吸引力，可促進纖維蛋白的溶解和吸收［4］。第三，創面阻隔措施 應用大分子溶液類如低分子右旋糖酐、透明質酸制劑，醫用生物蛋白膠等可保護受損腹膜再上皮化至第7天，這樣因手術改變位置的腸管就有足夠的時間通過腸蠕動在頑固性纖維粘連形成之前，恢復手術前的自然順序而保持通暢，從而避免粘連性腸梗阻的發生。

隨著超聲技術的飛速發展，超聲在婦科疾病的診斷與治療中發揮著越來越重要的作用。盆腔囊性腫物超聲引導穿刺除治療作用外，抽出的囊內液體離心沉渣細胞學檢查有助于明確診斷。超聲引導下盆腔包裹性積液的穿刺治療是一項安全、創傷小、患者易接受、且經濟簡便的新型治療方法［5］。手術適應證：超聲提示囊壁薄且囊內壁光滑、囊液透亮者；手術禁忌證：超聲提示囊壁較厚、有乳頭、囊液內含密集光點者或囊實性包塊。穿刺前應仔細調整進針路徑，囊腫離腹壁近，取經腹壁穿刺途徑；囊腫靠盆腔后下或緊貼后穹窿，則取陰道穿刺途徑，穿刺路徑以最短為好。經陰道后穹窿穿刺時，穿刺針要足夠長，通常需25～30cm，經腹穿刺一般15～20cm；進針前用探頭對腹壁或陰道后穹窿適當施加壓力，使腫物緊貼腹壁或穹窿。穿刺過程中調節穿刺角度，實時超聲顯像監視動態穿刺過程，進針時避開周圍臟器和血管。實時超聲顯像監視可直接觀察穿刺過程的進針路徑及穿刺針的位置，動態觀察手術過程；彩色多普勒超聲分辨清楚、定位準確、可清晰識別血管，減少了出血等并發癥的發生［6］。本研究中共穿刺治療42例患者，其中39例術后未復發，3例患者穿刺后3月囊腫復發，觀察3月不消失，逐行腹腔鏡下囊腫剝除術；術后病理檢查2例為卵巢副中腎管囊腫，1例為卵巢漿液性囊腺瘤。筆者認為掌握嚴格的超聲診斷標準，結合臨床腫瘤標志物檢測，在治療前動態觀察3個月，排除惡性腫瘤和粘液性囊腺瘤可能后再行囊腫穿刺抽吸治療是非常安全的。超聲穿刺治療子宮切除術后盆腔囊腫創傷小、無需開刀，可反復操作；且患者花費少、易接受、療效好，值得推廣。

［1］ 陳百成，張 靜，馮建剛，等．慢性盆腔疼痛［M］．北京：人民衛生出版社，2003：12．

［2］ 關 錚，張 晶，才金華，等．微創婦科學［M］．北京：人民軍醫出版社，2004：18．

［3］ Rosen M，Ponsky J．Minimally invasive surgery［J］．Endoscopy，2001，33（4）：358．

［4］ 曹文剛，張金哲．腹膜粘連的發生及其預防策略［J］．中國實用外科雜，2002，22（3）：181．

［5］ 范洪蓉，陳 悅，倪 炯．實時陰道超聲引導下盆腔液性包塊穿刺治療的應用［J］．中華現代影像學雜志，2005，2（5）：403－404．

［6］ 吳鐘瑜，田志云，詹姆斯·休塔，等．實用婦產科超聲診斷學［M］．天津：天津科技翻譯出版公司，2001：11．