膽腸Roux－en－Y吻合抗返流術式改進的實驗研究＊

膽腸內引流術臨床應用廣泛，目前最常用的術式是Roux－en－Y膽腸吻合術，但術后膽腸之間失去了正常的括約肌功能，容易出現返流性膽管炎。為此，我們建立了近似于膽腸吻合術的實驗動物模型，在空腸吻合口處設計了一簡單的“舌形”腸瓣，以觀察其抗返流作用，現報道如下。

材料與方法

1 材 料 選取同齡成年體重約50kg本地白豬20只，隨機分為實驗組和對照組各10只。

2 方 法 對照組行近似于傳統單純Roux－en－Y膽腸吻合術：行Y型空腸吻合，將Y型長臂（60cm）殘端固定于肝門處，但不打斷膽總管行膽腸吻合術，以簡化操作及方便收集返流液。實驗組加間置舌形空腸瓣成形抗返流術。舌形空腸瓣成形操作如下：Y型短臂輸入段空腸斷端吻合前做半圓型修剪（半圓直徑為腸管橫徑），Y型長臂擬切口吻合處不做直線切開，與輸入段空腸殘端吻合口做對應半圓形切開（半圓直徑為腸管橫徑），然后端側吻合按半圓對應常規間斷全層縫合，縫合完畢后即在Y型夾角腸腔內形成半圓舌形腸瓣。所有實驗豬空腸殘端留置T型管并經右側出腹壁固定并夾閉備用。所有實驗豬在關腹前將胃前壁固定于切口上段，以備4周后行上消化道鋇劑造影用。4周后打開T管后空腸殘端引流液接袋觀察24h并進行統計學處理。引流液計量后進行上消化道鋇劑造影：經胃前壁腹壁固定點穿刺將鋇劑注入胃內，X線機透視下記錄吻合口以上鋇劑返流高度，并進行統計學處理

3 統計學分析 應用SPSS17．0統計學軟件分析處理，采用四格表資料的Fisher確切概率法及t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 空腸殘端引流液 空腸殘端引流液接袋觀察24h，如出現食物殘渣判定為陽性，如無殘渣，判定為陰性。結果：對照組陽性6例，陰性4例，陽性率60%；實驗組陽性1例，陰性9例，陽性率10%。對照組出現食物殘渣的陽性率高于實驗組（P＜0．05）。說明實驗組出現食物殘渣返流至膽腸吻合口處的幾率小于對照組。

2 鋇劑返流高度 對照組為48±5．0cm，實驗組為25．2±6．3cm，對照組造影劑的返流高度高于實驗組（P＜0．05）。說明實驗組出現腸內容返流的程度小于對照組。

討 論

膽腸吻合術是指膽道與腸道（小腸）吻合建立人工通道，使膽汁繞過梗阻部位或膽管受損部位而排入腸道，在膽道外科中是一個十分常見的手術［1］。膽腸內引流術主要解決良性或惡性膽道梗阻，目前最常用的術式是Roux－en－Y膽腸吻合術。膽管空腸Roux－en－Y吻合術是瑞士外科醫師Cesar Rour于1893年首創，利用順蠕動的Y形空腸袢可與多種消化道器官，如食管、胃及囊腫等吻合引流，由于空腸袢游離度大，可無張力地與高位膽管，肝門甚至肝內膽管作吻合。但術后膽腸之間失去了正常的括約肌功能，容易出現返流性膽管炎，使部分患者膽道引流術后遠期療效不良［2］。為了達到預防Roux－en－Y空腸吻合腸內容物返流，常采用的方法有：①延長曠置空腸袢：一般均認為輸出腸袢越短則越容易發生反流，因此有些術者易盲目加長輸出腸袢。Bismuth等［3］認為達到70cm以上能防止返流，甚至有建議100cm的，但通過增加曠置空腸袢的長度來防止膽道返流性膽管炎往往效果并不理想，曠置過長的空腸袢易發生折疊、扭曲、粘連及不全梗阻，使內容物潴留，發生一系列病理生理改變：一是空腸曠置袢腸液細菌數明顯增加，而且以厭氧菌屬占優勢；二是胃腸道內分泌調節紊亂［4］。動物實驗證明輸入腸袢越長，膽道感染率越高，當長度為零時（膽道端與空腸側做吻合）膽道感染發生率最低［5－6］。②間置空腸人工乳頭：黃志強于1984年設計了短瓣的間置空腸人工乳頭成形肝管十二指腸吻合術［7］，該術式可以認為是當前較好的膽腸吻合術，但操作相對較為復雜，增加手術耗時及手術風險。③人工套疊瓣：在曠置腸袢上做人工套疊，造成套疊瓣，即在曠置空腸袢上做3周漿肌層縫合，將近端腸管人為套入遠端腸管內，腔內形成三個環形皺壁，以抗返流。但人工套疊瓣過短只會造成腸腔的部分縮窄，不起“瓣”的作用；過長則因套疊部腸段的缺血和纖維化，亦不形成“瓣”的作用，甚至發生腸壞死［7］。總之，國內外對膽腸吻合術時抗返流有過不少研究。事實上，膽胰管十二指腸結合部的復雜構建和神經內分泌功能到目前為止沒有哪一種術式可以代替的。目前使用的抗返流術式在臨床中取得了一定的療效，但存在對生理影響較大或操作較為復雜而限制了在臨床的普遍推廣。

通過該實驗，在空腸吻合口處設計了一“舌形”腸瓣，舌形腸瓣的擺向主要取決于腸瓣兩邊的壓力，我們推測，當腸內容物經過吻合口時，有腸內容物側腸道壓力必然升高，將壓迫舌形腸瓣向相對側擺動，從而相對封閉對側腸管開口，從而起到減少腸內容物反流作用。我們對實驗動物空腸殘端引流液24h接袋觀察，并進行上消化道鋇劑造影以記錄吻合口以上鋇劑反流高度，通過統計學分析，得出實驗組的各項檢測指標均優于對照組，提示改進的膽腸Roux－Y吻合術式有以下優點：①抗返流效果優于對照組，可以有效防止膽腸Roux－Y吻合的腸液逆流；②可以進一步縮短上行腸袢，減少無功能腸袢的長度。該術式最大的特點簡單易操作，術中操作要點是Y型短臂輸入段空腸斷端吻合前做半圓型修剪（半圓直徑為腸管橫徑），Y型長臂擬切口吻合處不做直線切開，與輸入段空腸殘端吻合口做對應半圓形切開（半圓直徑為腸管橫徑），然后端側吻合按半圓對應常規間斷全層縫合，縫合完畢后即在Y型夾角腸腔內形成半圓舌形腸瓣。該實驗明確了舌形腸瓣在膽腸吻合術中有一定的抗返流作用及意義，為尋找一種新的簡單有效的抗返流術式及臨床普遍推廣提供理論依據和實驗學基礎。

［1］ 王 毅，姚厚山，胡志前．膽腸內引流術在肝膽管結石治療中的應用評價［J］．肝膽胰外科雜志，2011，23（3）：185－186．

［2］ 張延齡．選用反流性膽管炎概率較小的膽腸內引流術［J］．肝膽胰外科雜志，2011，23（5）：184－185．

［3］ Bismuth G，Delagu illaumie A，Harriague J，et al．Tetraspan in CD82Controls the association of cholesterol－dependent mi－crodomains with the action cytoskeleton in Tlymphocytes：relevance to co－stimulation［J］．J Cell Sci，2004，15（117）：5269－5282．

［4］ 黎介壽，吳孟超．手術學全集·普通外科卷［M］．北京：人民軍醫出版社，2000：829．

［5］ 譚毓銓，王貴民．論膽腸吻合［J］．中國普通外科雜志，2005，14（8）：564－566．

［6］ 梁力建，李紹強．關于膽腸吻合術一些問題的思考［J］．中國實用外科雜志，2004，24（1）：41－42．

［7］ 黃志強．黃志強膽道外科［M］．濟南：山東科學技術出版社，2000：736－739．