鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療真菌性鼻-鼻竇炎60例

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（西安710061） 邵 淵 白艷霞 趙 謙

隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的普遍開展及日趨完善，真菌性鼻竇炎的診斷和治療取得很大的進(jìn)展，鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)已成為治療真菌性鼻竇炎的重要方法。目前真菌性鼻竇炎的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，其中以非侵襲性鼻-鼻竇炎為主［1］，其臨床表現(xiàn)視不同的臨床類型和嚴(yán)重程度而異，我們總結(jié)了2006年6月至2010年6月經(jīng)治的60例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的真菌性鼻-鼻竇炎手術(shù)患者，總結(jié)手術(shù)療效及術(shù)后隨訪結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2006年6月至2010年6月在我院經(jīng)治的60例真菌性鼻-鼻竇炎患者，均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，其中男性28例，女性32例，年齡25～81歲，平均51.6歲。60例患者中，單側(cè)發(fā)病的52例（86.7%），雙側(cè)8例（13.3%）。其中單側(cè)2個(gè)鼻竇以上的病變的患者30例，雙側(cè)2個(gè)鼻竇以上的患者4例。60例患者中，病程為3個(gè)月至3年，平均7個(gè)月。

2 臨床表現(xiàn) 60例患者主要臨床表現(xiàn)為：面前部脹痛38例（63.3%），涕中 帶 血25例（41.7%），鼻 內(nèi) 異 味16例（26.7%）。30例（50.0%）伴有不同程度的鼻塞癥狀，10例（16.7%）以頭痛癥狀首診于神經(jīng)內(nèi)科。CT影像學(xué)資料結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：中鼻道可見干酪樣或白色分泌物29例（48.3%），鉤突肥大或息肉樣變16例（26.7%），鼻中隔偏曲21例（35.0%）。鼻竇CT示 ：60例患者鼻竇或鼻腔均可見密度增高及不規(guī)則軟組織陰影。41例鼻竇內(nèi)出現(xiàn)局灶性點(diǎn)狀似金屬性異物的高密度影，26例可見骨質(zhì)破壞，均為受累上頜竇內(nèi)側(cè)壁。術(shù)后病理檢查在黑褐色干酪樣團(tuán)塊中可見大量真菌菌絲和孢子，全部患者均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。

3 手術(shù)方法 60例患者均在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中伴鼻中隔偏曲病例影響手術(shù)視野均先行鼻中隔粘膜下矯正術(shù)。對于侵及上頜竇病變的病例，先行切除鉤突，開放前組篩竇，術(shù)中均可見鉤突粘膜水腫或息肉樣變，大部分鉤突骨質(zhì)已吸收缺如，可見擴(kuò)大的上頜竇竇口被真菌樣團(tuán)塊阻塞。術(shù)中應(yīng)用電動(dòng)吸切器切除上頜竇口周圍水腫粘膜并完全擴(kuò)大開口，向前至鼻淚管，向后擴(kuò)大至后囟，向上至紙樣板下緣，清理上頜竇開口周圍真菌樣組織后用彎頭吸切器進(jìn)入上頜竇腔清除真菌樣團(tuán)塊及膿性分泌物。對累及篩竇的病變，常規(guī)開放前組篩竇并使用甲硝唑沖洗竇腔粘膜表面的分泌物。如病變累及后組篩竇則開放后組篩竇至蝶竇前壁后用甲硝唑反復(fù)沖洗。如病變侵及蝶竇腔，則在嗅裂區(qū)尋找并擴(kuò)大蝶竇開口，徹底清理蝶竇腔病變并行沖洗治療。如病變侵及蝶竇范圍較大則切除部分上鼻甲組織，開放蝶竇前壁并向外下擴(kuò)大后清理病變并反復(fù)沖洗。術(shù)腔用碘仿紗條貼附竇壁并填塞。切除病變組織均送病理檢查，術(shù)后3d抽取填塞物并行鼻腔生理鹽水沖洗，局部使用粘膜收縮劑滴鼻。出院后每日行鼻腔沖洗，每2周復(fù)查一次，及時(shí)清理竇壁術(shù)腔形成的囊泡及肉芽組織。隨訪6個(gè)月至2年。

4 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果 60例患者術(shù)腔組織病理學(xué)檢查均可見：黏膜間質(zhì)水腫，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。分泌物內(nèi)可見真菌菌絲，14例患者可見Charcot-Leyden結(jié)晶。

5 手術(shù)治療效果 60例患者均獲臨床治愈，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)前臨床癥狀如面部脹痛、涕中帶血、頭痛等癥狀均消失。術(shù)后3月鼻內(nèi)鏡復(fù)查見鼻腔、鼻道通暢，鼻竇竇口開放良好，竇腔粘膜光滑。隨訪6個(gè)月至2年，1例患者上頜竇竇腔可見真菌團(tuán)塊存留，通過內(nèi)窺鏡下高壓沖洗后治愈。

討 論

真菌性鼻-鼻竇炎是臨床常見的一種特異性鼻-鼻竇炎癥，根據(jù)病理學(xué)表現(xiàn)，真菌性鼻-鼻竇炎可分為侵襲性和非侵襲性，真菌球性鼻竇炎是非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎中最常見的臨床類型［2］。臨床上多表現(xiàn)為流膿涕、鼻塞、涕中帶血及惡臭樣分泌物等，起病隱匿，大多數(shù)為曲霉菌感染所致，與機(jī)體的免疫力有一定的相關(guān)性［3，4］，發(fā)病機(jī)理目前尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為鼻腔鼻道竇口復(fù)合體引流障礙所致的低氧環(huán)境可促進(jìn)曲霉菌的生長，鼻竇竇腔開口的狹窄可使竇腔真菌殘留，使細(xì)菌繁殖并破壞黏膜，產(chǎn)生膿液積聚。局部降低的pH值及潮濕的環(huán)境為真菌的繁殖提供了良好的條件。隨著真菌絲的生長并破壞黏膜的清除功能，可進(jìn)一步促進(jìn)真菌的生長并逐漸形成真菌球。本組60例病例中，大部分可見術(shù)腔真菌壓迫竇壁造成的竇壁缺失，鼻腔及鼻竇腔可見大量灰黑、深綠色的干酪樣物積存。因此通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放鼻竇并擴(kuò)大竇口改善局部的引流對防治真菌性鼻竇炎的復(fù)發(fā)有重要的意義。

Adelson等報(bào)道，真菌球性鼻-鼻竇炎以上頜竇受累最為常見［5］，本研究60例患者中，41例患者上頜竇受累，17例伴有篩竇病變，15例伴有蝶竇病變，部分真茵性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)與慢性鼻竇炎類似，有時(shí)眼部受累癥狀易被診斷為篩竇炎，本病多見于老年人，有時(shí)頭部持續(xù)性鈍痛癥狀易被診斷為神經(jīng)源性頭痛或耳源性頭痛，本研究中有10例初診于神經(jīng)內(nèi)科，排除神經(jīng)源性病變后而就診于耳鼻喉科，鼻竇真菌球X線平片不易與慢性鼻竇炎鑒別，當(dāng)懷疑本病時(shí)，鼻竇CT冠狀位成為診斷為鼻竇真菌球的首選。鼻內(nèi)鏡手術(shù)方案的制定與術(shù)前鼻竇CT的綜合分析密切相關(guān)，62.0%的患者其CT表現(xiàn)有一定的典型性，真菌性鼻-鼻竇炎CT的共同特征是鼻竇內(nèi)不均勻的軟組織致密團(tuán)塊中存在有不規(guī)則的點(diǎn)狀或斑片狀鈣化影，大多數(shù)病例中可見骨壁的破壞［6，7］。其中，鈣化斑最具診斷特異性，本組中超過半數(shù)的病例中可見此典型表現(xiàn)。在鼻竇CT的分析中，應(yīng)與慢性鼻竇炎相鑒別，因?yàn)槁员歉]炎其發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查與真菌性鼻竇炎相似，對于單側(cè)的鼻竇出血壞死性息肉，對于伴有涕中帶血、面頰部隆起的慢性鼻竇炎應(yīng)注意鑒別診斷，必要時(shí)術(shù)前行病理檢查進(jìn)行確診。

在手術(shù)過程中，鼻腔壞死變性粘膜的切除及侵及鼻竇竇壁的擴(kuò)大開放較為必要，因?yàn)楸歉]氣房中的少許隱匿殘留即可造成病灶的復(fù)發(fā)。對于上頜竇口的開放除保證足夠的開放空間外，對于上頜竇內(nèi)下壁及外下壁等內(nèi)窺鏡盲區(qū)應(yīng)進(jìn)行局部高壓沖洗，必要時(shí)行上頜竇根治入路在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)清理術(shù)腔。對于前后組篩竇的開放，術(shù)中盡量避免損傷顱底及紙樣板，在竇腔充分開放的前提下可保留竇腔間隔，如真菌感染侵及眼眶或顱內(nèi)后果較嚴(yán)重。在蝶竇的開放中，可根據(jù)病變范圍采用經(jīng)嗅裂蝶竇開口入路或經(jīng)后篩入路，蝶竇腔帶角度內(nèi)窺鏡的全面探查及沖洗必不可少。

真菌性鼻-鼻竇炎通過手術(shù)徹底開放鼻竇，擴(kuò)大鼻腔體積清除鼻腔，鼻竇內(nèi)全部真菌團(tuán)塊，并保證術(shù)后長期充分的引流及通氣從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境對真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)揮重要的作用［8］，術(shù)后常規(guī)使用粘液促排劑及鼻腔沖洗藥物可發(fā)揮重要的輔助作用［9］。

隨著鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后隨訪應(yīng)作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)［10］，一般要求患者出院后1月內(nèi)每周復(fù)診，均在內(nèi)窺鏡下清理偽膜、囊泡等病變。1月后每半月復(fù)查一次直至鼻竇術(shù)腔上皮化。我科自從開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)以來，逐步建立和完善了隨訪制度。在隨訪過程中通過內(nèi)窺鏡下局部鼻腔沖洗，處理腫脹黏膜及囊泡，去除鼻竇竇口干痂，分離術(shù)腔的粘連帶等措施對防止術(shù)后的復(fù)發(fā)較為重要。本研究60例患者中在6個(gè)月至2年的隨訪中僅有1例復(fù)發(fā)，與術(shù)后長期的鼻腔沖洗措施，門診鼻內(nèi)鏡的隨訪有重要的相關(guān)性。

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