彩色經顱多普勒超聲血流儀（TCD）在急危重癥中的應用＊

西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診科（西安710004） 陳爾秀 潘龍非 裴紅紅

隨著人們生活水平的提高和生活節奏的改變，被稱為“富貴病”的“三高癥”（即高血壓、高血糖和高血脂），已變得非常普遍。因“三高癥”導致的心腦血管病發病率和病死率逐年上升。急性腦血管疾病又稱腦血管意外、腦卒中或中風，系腦部或支配腦的頸動脈疾病引起的腦局灶性血液循環障礙，導致急性或亞急性腦損害癥狀。其臨床表現特點是腦受損癥狀為局灶性，且與受損血管的血液供應分布有密切關系。急性腦血管疾病是一種嚴重危害人體健康的疾病，與腫瘤、心血管疾病為人類目前三大死亡原因之一［1］，也是急診科接診及搶救病死率最高的疾病之一。由于經顱多普勒超聲血流儀無創、床旁、適時、安全可靠，操作簡便，可直接反映腦血管的血流動力學狀況［1］，對急性腦血管疾病危重癥患者而言具有一定的臨床優勢，有其獨特的臨床應用價值。現將經顱多普勒超聲血流儀用于急性腦血管疾病檢測應用情況總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年1～7月在我院急診搶救室及ICU住院治療的自發性大腦半球腦出血及急性大腦中動脈供血區梗死患者。病例入選標準：①入選病例均符合1995年第四屆全國腦血管學術會議規定的腦出血及腦梗死診斷標準，入院后經頭顱CT或MRI證實。②均為首次發病，且在發病后24h內入院。③腦出血為腦實質出血，且為幕上出血，其出血量均超過30ml以上者。腦梗死，為前循環腦梗死。④住院天數一般不少于7d。排除標準：①嚴重心血管功能障礙（嚴重心律失常及嚴重充血性心力衰竭），嚴重肺功能障礙（嚴重呼吸衰竭）、嚴重腎功能衰竭（嚴重代謝性酸堿平衡紊亂）。②排除嚴重顳窗透聲不良的患者。③排除短暫性腦缺血發作（TIA）。共檢測40例急性腦卒中患者。腦出血組：共20例，男12例，女8例，平均年齡55.6±23.4歲。腦梗死組：共20例，男11例，女9例，平均年齡65.6±18.2歲。

2 監測方法

2.1 儀器（經顱多普勒超聲血流儀）：采用深圳德力凱公司生產的EMS-9數字化彩色經顱多普勒超聲診斷儀。監測體位：安靜狀態下，患者平臥于水平的床面上。監測時間：選擇急性腦卒中患者共40例，對患者發病24h、第72h及第7d進行TCD檢測，對腦血流動態變化進行觀察。

2.2 監測方法與參數：采用深圳德力凱公司生產的EMS-9數字化經顱多普勒超聲診斷儀，2MHz脈沖式探頭，由一名TCD醫師經顳窗常規檢測患者雙側大腦中動脈主干M1段（深度：55～60mm、取樣容積 ：20mm）、雙側大腦前動脈A1段（深度62～70mm、取樣容積20mm）及雙側大腦后動脈P1（深度65～70mm、取樣容積20mm），記錄各血管收縮期峰值流速（Vs）、舒張期末流速（Vd）、平均血流速度（Vm）和搏動指數（PI）及血管的頻譜形態；其中Vm＝（Vs+2Vd）／3；PI＝（Vs-Vd）／Vm。選擇每條血管的最佳信號并記錄各檢測血管的Vs、Vm、Vd、PI。數據的采集一般取TCD診斷儀自動計算顯示的參數，但當部分病人信號較弱，采用TCD診斷儀提供的人工測量方法測定Vs和Vd，并由儀器自動計算出Vm、PI。

結 果

1 腦梗死組

1.1 20例中5例受累血管信號消失，經顱多普勒頻譜圖像缺如，但其余各受檢血管的多普勒頻移信號良好；15例受累血管的收縮期血流速度明顯降低，低于對側同名血管收縮期血流速度的1／2～2／3以下，與健側相比兩側血流速度明顯的不對稱。當患側MCA無血流信號或MCA的SPV持續﹤40cm／s時，提示病情加重或預后不良。

1.2 20例中8例測到受累血管的側支循環血流。側支循環血流一般在缺血性腦卒中急性期發作后數小時到數天內可檢測到，尤其是在恢復期內能檢測到良好的側支循環血流的經顱多普勒頻譜圖像。

1.3 20例均伴有腦動脈硬化的經顱多普勒頻譜圖像，如收縮峰圓鈍，S2峰大于S1峰，S1峰與S2峰融合，PI、RI及S／D指標增高，舒張末期血流速度降低。該頻譜圖像出現在所有未被受累血管之中。

2 腦出血組

2.1 20例中在急性期均可監測到一側的受累血管收縮期血流速度及平均血流速度明顯增高，血流速度增高在發病后數小時開始，24～72h內達到高峰。

2.2 20例中13例在健側或同側未受累血管的頻譜圖像上可出現腦動脈硬化的經顱多普勒頻譜圖像，脈動指數增高。

討 論

缺血性腦卒中是急診接診搶救較多的急性腦血管疾病之一，以往主要是依據臨床癥狀及體征，頭顱CT及頭顱MRI、腦血管造影進行診斷［1］。頭顱CT及頭顱MRI主要通過腦實質的形態學變化對腦梗死提供診斷［1］。頭顱CT等不失為腦梗死的一個較好的診斷方法。但是，由于受到梗塞血管的部位、程度等影響，其對腦梗死的診斷常受腦梗死后的時間影響，一般而言，在急性期既發病24～48h內，由于腦實質變化尚不明顯，CT或 MRI常呈正常影像［1，2］。腦血管造影雖能正確地顯示腦梗死的病變部位，對腦梗死診斷較為準確，但由于其創傷性大，危險性較大，設備條件要求較高，其臨床應用常受到限制［1，2］。而應用經顱多普勒檢測，因為可以直接反映腦血管的血流動力學狀況，觀察側枝循環開放情況，因而對缺血性腦卒中有其獨特的臨床應用價值［1～3］。

出血性腦卒中也是急診接診搶救較多的急性腦血管疾病之一，由于其臨床癥狀及體征明顯，一般來說臨床診斷并不十分困難，但在急性期主要是鑒別急性腦血管意外是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中，這兩者對臨床診治及預后的判斷十分重要。應用經顱多普勒檢測，通過受累血管血流信號、血流速度的變化，即可進行明確區分［3，4］。此外，在出血性腦卒中應用經顱多普勒檢測，除了可以對出血部位進行定位，還可以進行監護，以確定血管痙攣發展程度［3，4］。

側支循環的建立是動脈閉塞的繼發效應。通過評價代償動脈和患側MCA的血流速度，從功能上更能反映側枝循環代償的實際情況［4，5］。

綜上所述，TCD作為無創檢測顱內動脈血流動力學狀態的可靠方法，已經成為急性腦血管疾病診斷、監護與科研的重要手段，為急性腦血管疾病的診斷和研究開辟了新的途徑。就目前所查資料，國內少有醫院在急危重癥中實施TCD監測。因此，探索在急危重癥中TCD的技術具有重要意義。急診TCD的投入使用對早期協助診斷急性腦血管病及對重癥監護工作的進行提供了一定技術依據。在急診科開展TCD技術，將更好的為臨床工作者提供相關有價值的指標，能夠更好的指導醫療行為，也可更好的提高診療效果，為腦血管疾病患者急性期的控制及腦血流的變化提供科學依據。

［1］顧慎為.經顱多普勒檢測與臨床.上海：復旦大學出版社，2005，98-107.

［2］王永會，張軍玲.TCD與DSA檢測中青年缺血性腦血管病的臨床研究.中國醫藥指南，2012，1：10（2）.

［3］華 楊編著.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學.北京：科學出版社，2004，4：58-79.

［4］高 山，黃家顯著.經顱多普勒超聲的診斷技術臨床應用 ［M］.北京：北京協和醫科大學出版社，2006：1-372.

［5］徐紹彥編著.經顱多普勒檢測與臨床.南京大學出版社，1991：85-102.