胃癌術后胃癱患者的護理

曹永麗，李智娜，薛 靜

胃癱是指胃大部分切除后殘胃癱綜合征 （post surgical gastroparesis syndrome，PGS），也稱功能型胃排空障礙，是指胃大部分切除后激發的非機械性梗阻因素引起的功能性胃排空延遲，是臨床上常見的一種胃部分切除術后的并發癥，胃癱綜合征國外發病率為5%～24%，國內為4.7%。胃癱的主要臨床特點為腹部手術后數日肛門曾恢復排氣，胃腸減壓解除后不久即出現腹脹、嘔吐，進食后加重，再禁食水，胃腸減壓后癥狀緩解，經1項或者多項檢查提示無機械性梗阻征象，此癥狀持續10 d以上無改善即可診斷為胃癱。回顧性分析筆者所在科2001￣01—2011￣11發生胃癱15例患者的臨床資料。現將胃癱原因及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例。男9例，女6例；年齡45～82歲，平均62歲。賁門癌7例，胃體癌4例，胃竇癌4例。采用手術方式為畢羅Ⅰ式吻合術6例，畢羅Ⅱ式吻合術6例，殘胃-空腸Rou-enY吻合術3例，術中均放置營養管至吻合口遠端空腸，同時留置胃腸減壓管。

1.2 臨床癥狀出現的時間 所有患者均在術后4～7 d由于肛門已排氣或胃管幾乎無引流液而拔除胃管，通過營養管滴入面湯、牛奶等流質或開始進流質或半流質飲食，手術后胃癱發生在拔除胃管2~5 d者4例，6~10 d者9例，>10 d者2例。

1.3 臨床表現及診斷標準 ①上腹部不適、胃燒灼感、鈍痛、暖氣、反酸、胃管拔除后出現頻繁惡心、嘔吐，嘔吐殘留食物為胃機械性梗阻因素，但有胃潴留，尤其是固定食物；②放置胃管引流、減壓，引流出胃內容物800 ml/d，并且持續時間＞10 d；③無明顯水、電解質、酸堿失衡；④無引起胃動力障礙的基礎疾?。喝缣悄虿　⒓谞钕俟δ軠p退等；⑤無應用影響平滑肌收縮的藥物史：如嗎啡等。上消化道造影發現胃內大量潴留液，造影劑不能夠通過幽門，無胃蠕動符合國內胃癱診斷標準。

2 原因分析

2.1 年齡因素 高齡老人臟器功能差，大手術后機體神經功能調節紊亂。

2.2 應激因素 創傷使胃腸交感神經活性增強，并通過抑制胃腸神經叢興奮性神經元抑制胃蠕動，還會使胃腸激素的調節出現異常，使血糖增高而抑制胃動力。

2.3 手術因素 手術使位于胃大彎胃體中部的搏點部分或全部喪失，使殘胃不能產生有效地基礎電節律和收縮波；術中的牽拉、搓揉使胃腸黏膜水腫；迷走神經支切斷使胃容納食物的能力減低，胃蠕動減弱。

2.4 手術方式 畢羅Ⅰ式吻合更符合生理狀態，而畢羅Ⅱ式由于膽汁、胰液流入殘胃至胃內環境改變，使殘胃出血、水腫、炎癥加重。

2.5 術后引流失效 術后未行有效的胃腸減壓導致胃內氣液潴留，胃壁處于持續擴張狀態，失去了收縮功能。

2.6 長期臥床 使胃腸蠕動的動力減弱，消化功能下降。

2.7 心理因素 由于精神緊張、焦慮，造成植物神經功能紊亂。

2.8 其它因素 營養不良、電解質失衡（尤其低鉀血癥），飲食改變，已發生胃張力減退，運動減弱。

3 護理

3.1 病情觀察 ①觀察發病的時間及癥狀出現的先后順序，該病一般發生于拔除胃管、恢復飲食、并有飲食不當等因素；②加強對胃腸功能的檢測，觀察胃液的量、色和性質，準確記錄引流量，聽診腸鳴音，了解腹脹痛及肛門排便排氣情況；③每日檢測生化、電解質情況，并予糾正，尤其是鉀的補充，因為低鉀本身可致胃腸平滑肌張力低下。注意檢測血糖并控制在10 mmol/L以內，因為高血糖對胃動力有明顯的抑制作用。

3.2 胃腸減壓的護理 由于胃癌術后殘胃不能及時排出胃內容物，發生潴留導致殘胃擴張，及時禁食、持續有效胃腸減壓可以緩解患者癥狀，提高治療效果。①遵醫囑給予禁食、水，胃腸減壓，并保持胃腸減壓管的通暢，避免打折、扭轉、脫落，可緩和胃黏膜處水腫，取半臥位休息；②胃管注藥，給予西沙比利5～10 mg/次，3次/d，每次注要前先抽出胃液，少量溫鹽水沖洗，在注入藥物，夾閉胃管1 h后在開放行胃腸減壓，口腔護理2次/d；③胃管引流液逐漸減少，經造影檢查殘胃蠕動功能良好，功能恢復，此時進少量流食，觀察2～3 d，患者無上腹部飽脹，惡心、嘔吐等癥狀后可拔除胃管。

3.3 洗胃的護理 高滲鹽水洗胃可減輕吻合口水腫。本組10例用40℃ 3%鹽水300 ml洗胃，2次/d，如病情許可，在胃內保留30 min再抽出，洗胃的管道有醒目的標識及單獨的輸液架，以免與靜脈液體相混。洗胃過程中密切觀察病情變化，并記錄胃內潴留液的量、色和性狀。

3.4 預防血糖升高和電解質絮亂 血糖升高對胃動力有抑制作用，所以進食期間須常規檢測血糖水平，根據檢測結果必要時經靜脈或胃管內給予降血糖藥?；颊哂捎诖罅繃I吐、手術和手術前基礎疾病等原因，容易出現水電解質絮亂可使胃腸道平滑肌張力減退，從而加重胃癱。所以治療期間須準確記錄24 h出入量，檢測水電解質及酸堿平衡，及時發現問題，及時糾正。

3.5 營養支持治療護理

3.5.1 腸外營養護理 因胃腸減壓期間可造成大量電解質丟失，加之長期禁飲食患者伴有營養不良，因此，必須及時加強腸外營養治療。及時補充水、電解質、營養素，必要時輸白蛋白、血漿、氨基酸、脂肪乳等，以改善營養狀況。

3.5.2 飲食護理 制定循序漸進的飲食計劃。對胃癌患者具有一定的治療作用。遵循少食多餐、流質為主的原則?；颊呔哂羞M食指征時，先從20 ml溫開水起，逐漸增加成全流質。增加的幅度以保持患者不適為宜。流質以不加糖的米湯和菜湯為主。全量流質進食3～5 d改為半流食，餐后取半臥位或坐位，促進胃排空。同時密切觀察病情變化，檢測水電解質狀況，定時聽診腸鳴音等。

3.6 活動護理 鼓勵患者早期下床活動，阻止腸袢間黏著，其方法：左右交替側身活動，上腹順胃走向行順時針按摩，2～3 次/d，10～15 min/次；做自主收腹、抬臀、縮肛運動，3～4 次/d，5～10 min/次。告知患者早期下床活動的意義，并指導下床活動的方法，爭取術后第2天協助患者下床30 min。

3.7 心理護理 精神因素通過影響迷走神經的興奮性與胃癱的發生和恢復有密切的關系。而保持良好輕松的心態有利于預防胃癱的發生和促進胃癱恢復。因此，心理指導已經成為預防和治療胃癱患者護理工作中極為重要的部分。本組患者出現胃癱后，因治療病程較長，病情反復，長時間留置胃管給患者帶來痛苦，使患者均在不同程度的擔憂、緊張、焦慮，對手術和治療產生懷疑。根據患者的個體差異，提供動態、連續的心理指導。解釋胃癱發生的原因、影響因素、治療方法、注意事項和愈后情況等，使其對術后胃癱有一定了解，認識長期留置胃管的重要性。護理過程中應多換位思考，充分理解患者，做好家屬的宣教，多與患者交流，給予心理支持，幫助患者樹立治療信心。

3.8 針灸中醫治療的護理 中醫認為胃癱屬“胃緩”范疇，因胃大部分切除術直接損傷胃絡。中醫中藥在胃癱的治療中有重要意義，如經胃管保留灌注湯藥（如二陳湯、四君子湯、承氣湯等），配合穴位（如足三里、三陰交、內關、中皖）針灸可收到令人鼓舞的效果。患者在病房針灸治療行針期間協助生活需要，防止針移位而影響療效，本組7例患者配合針灸治療取得了較好的效果。

胃癱發生的原因目前尚未完全明確，可能的相關因素有：①手術激活了交感神經系統而使胃腸道交感神經抑制性增強，是產生胃癱的主要原因；②神經損傷：胃腸道刺激和調節功能收到影響；③精神緊張、吻合口水腫，輸出襻空腸麻痹、功能紊亂及變態反應等；④術后改變了胃腸道的為生態環境，大量膽汁反流加重吻合口瘺和殘胃黏膜水腫，影響胃排空功能恢復。

胃癱是胃癌術后并不常見的并發癥，一旦發生會給患者及家屬帶來嚴重的精神和經濟負擔，常常使患者對治療護理不滿意及對自己傷失康復信心，因此對其心理護理必須有足夠的耐心，幫助患者建立起戰勝疾病的信心，應結合完善的治療和護理手段，協助患者早日康復。