認(rèn)知治療對(duì)牙科焦慮癥軍人患者的影響

吳子忠，李延鵬，王 寧

牙科焦慮癥（DA）又稱牙科危懼癥（DF），是指患者對(duì)牙科診治過(guò)程懷有不同程度的憂慮、緊張或害怕的心理以及在行為上表現(xiàn)出來(lái)的敏感性增高、耐受性降低甚至躲避治療的現(xiàn)象。它是牙科患者回避口腔治療最主要的原因之一。可分為兒童牙科治療焦慮癥和成人（包括老年人）牙科治療焦慮癥。對(duì)軍人牙科焦慮癥的流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)因素分析，以及診治在文獻(xiàn)中還未見(jiàn)較為深入的探討和報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)軍人DA患者進(jìn)行治療前心理干預(yù)，尋求順利完成治療的方法。其研究分析的結(jié)果為制定預(yù)防牙科焦慮癥的措施提供了一定的理論依據(jù)。對(duì)于控制軍人牙科焦慮癥，提高牙科焦慮癥疾病患者的就診率，促進(jìn)軍人口腔預(yù)防保健事業(yè)的發(fā)展具有重要的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010￣01—2011￣06筆者所在醫(yī)院常規(guī)口腔門診軍人患者186例，均為男性；年齡18～42歲，平均23.9歲。采用改良的DAS進(jìn)行評(píng)分[1]。評(píng)分過(guò)程由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施，解釋量表各因子含義和自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)分的統(tǒng)一。按照5級(jí)評(píng)分法：即0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：癥狀輕微；2級(jí)：癥狀較重；3級(jí)：癥狀重；4級(jí)：癥狀極重。總分>14分：肯定有焦慮；總分>7分：可能有焦慮；總分<6分：沒(méi)有焦慮。以分值>7分為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出軍人DA患者146例，按照配對(duì)設(shè)計(jì)原則利用隨機(jī)數(shù)字表將患者按就診順序分為兩組，即心理干預(yù)治療（干預(yù)）組和對(duì)照組各73例。

1.2 心理干預(yù) 采用認(rèn)知治療[2]對(duì)干預(yù)組患者的不同心理狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)（此過(guò)程由經(jīng)過(guò)認(rèn)知診療培訓(xùn)的專職護(hù)士實(shí)施）。根據(jù)患者自身文化修養(yǎng)、心理狀態(tài)及配合程度的差異分別進(jìn)行有針對(duì)性地認(rèn)知輔導(dǎo)（需20 min），包括如下內(nèi)容：①放松治療：讓患者提前了解診室的環(huán)境，認(rèn)識(shí)接診的醫(yī)師，以消除其陌生感；囑患者采用平躺位置，在專職人員的幫助下進(jìn)行深呼吸等放松訓(xùn)練，掌握放松要領(lǐng)并達(dá)到放松要求，在環(huán)境中隨時(shí)放松，并達(dá)到運(yùn)用自如；在診治過(guò)程中診室里播放抒情輕音樂(lè)，改善患者情緒，分散注意力，掩蓋渦輪手機(jī)等器械聲響；②一般性心理干預(yù)：向患者介紹口腔醫(yī)療的一般知識(shí)，聽(tīng)取患者主訴，了解患者要求，將治療程序和要求告訴患者或其家人，將可能產(chǎn)生的感覺(jué)告訴患者，如在操作過(guò)程中一旦出現(xiàn)疼痛感或其他不適，患者不要閉嘴，只需舉手，醫(yī)師即刻停止操作；③認(rèn)知療法：向患者講解所患牙病的相關(guān)知識(shí)，如病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及相關(guān)治療護(hù)理措施，說(shuō)明疾病治愈的可能性，耐心解答患者疑問(wèn)；④行為矯正：指導(dǎo)患者糾正不良習(xí)慣和生活行為方式，告知戒除煙酒，避免不良飲食習(xí)慣，告知患者口腔衛(wèi)生保健和維護(hù)的措施。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療中的反應(yīng)以及對(duì)治療配合情況分為高度畏懼、中度畏懼、低度畏懼3個(gè)等級(jí)。①高度畏懼：表情緊張，面色蒼白，每一步操作需要醫(yī)師做解釋工作，或者需要用命令的語(yǔ)言才能繼續(xù)操作；手術(shù)過(guò)程困難，治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)或治療中斷；②中度畏懼：患者表情不自然，手不自然放置，需要握住東西或他人的手以獲得勇氣，對(duì)醫(yī)師的要求能夠配合；對(duì)醫(yī)師的操作有一定影響；③低度畏懼：患者雖表情自然、平穩(wěn)，但內(nèi)心緊張，能夠較好配合醫(yī)師的操作，過(guò)程順利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)。

表 1 干預(yù)組與對(duì)照組患者治療前后DAS得分（±s，n=73）

表 1 干預(yù)組與對(duì)照組患者治療前后DAS得分（±s，n=73）

注：與本組治療前比較，*P<0.01

治療前 治療后10±2.0 11±1.8 10±1.8 6±1.5*組別 n對(duì)照組 73干預(yù)組 73

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組在心理干預(yù)后焦慮水平明顯降低 干預(yù)組在心理干預(yù)后DAS得分明顯低于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，干預(yù)組和對(duì)照組患者在口腔治療前的DAS得分無(wú)顯著性差異（P>0.05），干預(yù)組治療前后DAS得分有顯著性差異（P<0.01），治療后明顯優(yōu)于治療前，對(duì)照組治療前后DAS得分無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)組心理干預(yù)后各型畏懼程度均有明顯下降 治療前后畏懼程度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)心理干預(yù)各型畏懼人數(shù)均有明顯減少，而對(duì)照組畏懼程度加重。見(jiàn)表2。

表 2 干預(yù)組與對(duì)照組患者治療前后的畏懼程度

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物—醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的逐步轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始采用心理學(xué)的理論和研究手段探討諸如牙科焦慮這類醫(yī)學(xué)心理的問(wèn)題[3]。對(duì)成人牙科焦慮癥的流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)DA產(chǎn)生原因是多方面的，崔翠等[4]的研究結(jié)果顯示，性別、直接或間接的牙科就診經(jīng)歷、疼痛耐受程度、最恐懼的治療環(huán)節(jié)、躺上牙椅、麻醉后仍覺(jué)疼痛以及需要更多的治療是牙科焦慮癥的危險(xiǎn)因素。而口腔醫(yī)師對(duì)患者的態(tài)度和患者對(duì)口腔醫(yī)療業(yè)和口腔醫(yī)師的態(tài)度是兩個(gè)重要的原因。

DAS評(píng)分量表是國(guó)內(nèi)外最早用于評(píng)估牙科焦慮度的量表，其可靠性和有效性已得到多方面驗(yàn)證。本研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過(guò)心理干預(yù)的患者無(wú)論完成第一次治療還是復(fù)診情況，其DAS得分比對(duì)照組明顯降低，焦慮程度比對(duì)照組明顯下降。心理干預(yù)治療前后畏懼程度評(píng)價(jià)結(jié)果也顯示，心理干預(yù)后干預(yù)組各型畏懼程度均有明顯減小，大部分高度畏懼和中度畏懼的人轉(zhuǎn)變?yōu)榈投任窇郑鴮?duì)照組畏懼程度則由低度畏懼向高、中度畏懼增加。結(jié)果表明心理干預(yù)能顯著改善牙科治療患者的焦慮情緒，緩解患者的緊張程度，為實(shí)施牙科治療方案和改善預(yù)后創(chuàng)造了良好的心理基礎(chǔ)條件。認(rèn)知治療是目前眾多的心理治療流派中按照自然科學(xué)的方法被研究的最多，也是公認(rèn)的對(duì)慢性疼痛最為有效的方法[3]。認(rèn)知治療已部分被用于口腔治療的各個(gè)領(lǐng)域中，如口腔內(nèi)科的根管治療、牙周病治療；口腔外科中的拔牙治療以及口腔正畸治療。認(rèn)知治療有助于減輕DA是因?yàn)镈A和其他類型的焦慮有共同的特征，即極度的負(fù)性情緒[5]。de Jongh等[6]通過(guò)對(duì)DA患者進(jìn)行認(rèn)知重建的隨機(jī)對(duì)照研究得出結(jié)論：與常規(guī)信息組和對(duì)照組比較，認(rèn)知重建組不僅表現(xiàn)為負(fù)性情緒頻率降低，而且還表現(xiàn)出牙科焦慮降低。

部隊(duì)官兵是一個(gè)總體健康狀況較好的群體，重要臟器的疾病非常少見(jiàn)，但口腔健康狀況尚不容樂(lè)觀。每天來(lái)口腔門診檢查治療的人員不在少數(shù)，對(duì)他們?cè)谥委熤暗男睦韱?wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，有直接或間接牙科就診經(jīng)歷的官兵，導(dǎo)致牙科焦慮癥的主要因素前三位分別是：手機(jī)鉆轉(zhuǎn)的聲音，口腔內(nèi)注射，醫(yī)師的態(tài)度。認(rèn)知治療是通過(guò)改變不良的負(fù)性自動(dòng)想法來(lái)達(dá)到改善情緒、調(diào)整行為的目的。該療法主張矯正認(rèn)知與矯正行為相結(jié)合，幫助患者識(shí)別負(fù)性適應(yīng)不良認(rèn)知系統(tǒng)，代之以合理的認(rèn)知，通過(guò)認(rèn)知行為治療，能夠改善患者伴發(fā)的抑郁焦慮[7]。部隊(duì)官兵也是一個(gè)素質(zhì)較高的群體，接受能力較強(qiáng)，治療過(guò)程中也較配合。對(duì)他們?cè)谥委熤斑M(jìn)行心理干預(yù)，效果明顯，能扭轉(zhuǎn)他們對(duì)看牙的認(rèn)識(shí)并樹(shù)立完成整個(gè)療程的信心，有效地轉(zhuǎn)變患者的焦慮狀態(tài)，而對(duì)初診者也不會(huì)留下不良印象。另外，具體分析每一個(gè)患者焦慮的原因，根據(jù)軍人患者的性格和焦慮的程度采用靈活機(jī)動(dòng)的方式進(jìn)行溝通，也可達(dá)到事半功倍的效果。心理干預(yù)治療在牙齒治療過(guò)程中能明顯降低部隊(duì)官兵牙科焦慮的程度，最大程度減少患者就診次數(shù)，減輕患者痛苦，確保治療過(guò)程順利且簡(jiǎn)單易行，在部隊(duì)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]Corah N.Development of a dental-anxiety scale[J].J Dent Res,1969,48(4):596.

[2]Morley S,Eccleston C,Williams A.Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults,excluding headache[J].Pain,1999,80(1/2):1-13.

[3]張 怡，丁 勇，鄒敬才，等.成人正畸患者心理健康狀況調(diào)查分析[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004，13（4）：448-449.

[4]Humphris G.口腔行為學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.63.

[5]陳 靜，王 璟.認(rèn)知行為療法在口腔治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，38（4）：488-490.

[6]de Jongh A,Muris P,ter Horst G,et al.One-session cognitive treatment of dental phobia:Preparing dental phobics for treatment by restructuring negative cognitions[J].Behave Res Ther,1995,33(8):947-954.

[7]徐俊冕.醫(yī)學(xué)心理咨詢方法[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997.225.