超聲引導經外周靜脈置入中心靜脈導管的體會

張 紅，韓懷忠，朱 璐

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）在臨床上應用越來越廣泛，但是盲穿放置中心靜脈導管的過程存在一定的風險。2008￣03—2011￣07筆者所在科在超聲引導下外周置入中心靜脈導管27例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例。男17例，女10例；年齡10～83歲。均為因惡病質、肥胖、多次化療后血管條件差等，導致多次盲穿失敗者。27例患者全部穿刺成功，1次穿刺成功23例，2次穿刺成功4例。1次穿刺成功率約85.2%。僅1例穿刺部位滲血，后經適當加壓包扎后消除，無血栓形成、脫管堵管、術后機械性靜脈炎等發生。

1.2 儀器與材料 采用GE公司VIVID 7超聲診斷儀，探頭型號M12L，頻率為10～14 MHz。使用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式PICC導管。穿刺包（紗布數塊、洞巾1塊）1個、治療巾、10 ml注射器、皮膚消毒劑、膠布、止血帶、紙尺、手套2副、肝素帽、稀釋肝素液（50 U/ml肝素鹽水）、繃帶。

2 方法

術前詳細向患者及家屬PICC的優點、目的、意義、穿刺方法，取得患者及家屬的信任。最后患者及家屬同意后簽置管同意書。患者采取平臥位。穿刺上肢外展外旋90°，術前常規掃查擬置管側貴要靜脈（首選），于貴要靜脈肘上3～4 cm選定穿刺部位。用皮尺測量自穿刺點至右側胸鎖關節、再向下反折至第二和第三肋骨之間的距離，即為插入導管的長度。常規消毒穿刺部位，在實時超聲監視下穿刺，以30～45°角進針穿刺靜脈，見回血后將穿刺針于血管平行再推，松開止血帶，送入導管，當導管將進入到鎖骨下靜脈位置時，將患者頭盡量壓低至鎖骨處，以防導管誤入頸內靜脈。然后，移動超聲探頭至鎖骨上區，掃查鎖骨下靜脈及上腔靜脈，確認導管進入上腔靜脈。送到預定長度時，撤除外套管并撤出導絲。安裝減壓套筒及連接器，再用鹽水以脈沖式沖洗導管，然后接上肝素帽。消毒穿刺口周圍后，加壓包扎穿刺處。記錄穿刺次數；穿刺時間：從消毒皮膚開始到穿刺成功后固定好；穿刺并發癥；穿刺的血管。

3 體會

①該技術操作容易、易于學習推廣，初學者在遇到困難時，要有信心，要堅持，要多做，達到一定數量后，自然會有所提高，研究顯示達到16例后是技術提高的轉折點[1]；②擇最佳穿刺血管，盡量選擇淺、平、直、內徑較寬的通暢血管，避開分叉及瓣膜處，并盡可能選擇肘關節上方穿刺，以減少對患者生活的影響；首選貴要靜脈，因為其路徑最短，靜脈瓣最少，發生機械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的機會相對較小[2]；若貴要靜脈過深或過細，可選擇肱靜脈或頭靜脈；③穿刺前在體表標示血管走向，使穿刺者心中有數，進針方向與超聲探頭長軸保持在同一平面上;確保針道清晰顯示，以避免容積效應造成的假象；超聲動態監測穿刺置管全過程，目標血管與穿刺針始終保持在同一切面聲像圖上;④送管時動作要緩慢，用力要均勻，當導管推進困難時，可以沖一些生理鹽水使導管末端漂浮起來，易于推進；⑤PICC置管后，準確測量置管的長度，確保其末端位于上腔靜脈中下1/3處，如達不到要求，應對導管的位置進行調整。袁玲等[3]的研究表明，置管長度過短、未到上腔靜脈容易發生化學性靜脈炎。

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管為需長期輸液治療及化療患者建立起了一條安全的靜脈通道。由于部分患者存在肥胖、水腫、局部瘢痕等不利原因常導致穿刺失敗，這對于經驗欠豐富的醫護人員來說穿刺實施難度更大，給患者造成經濟損失和精神負擔[4]。本文結果提示超聲引導下PICC置管成功率高、并發癥少、操作時間短，另外，術后還可利用超聲判斷導管頭端位置是否恰當，避免了X線的輻射。對于穿刺困難患者尤其具有臨床實用價值。

[1]郭 敏，李 靜，余晉濤，等.超聲引導下經肘上留置PICC的效果觀察[J].護理學報，2010，17(5B):59-60.

[2]Michelle E，Harako，Thanh H，et al.Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination[J].Emergency Radiology，2004，10(12):186-189.

[3]袁 玲，葉惠華，葉明枝，等.PICC插管未到位所致并發癥[J].護士進修雜志，2004，19(2):178-179.

[4]冉 虹，謝 波.超聲引導下經外周中心靜脈置管的應用價值探討[J]. 中國醫藥指南，2010，8(21)：93-94.